Početna stranica Početna stranica

Paclitaxel HF
paklitaksel

UPUTSTVO ZA LEK


Paclitaxel HF, 6 mg/mL, koncentrat za rastvor za infuziju Pakovanje: bočica staklena, 1 x 5 mL

bočica staklena, 1 x 16,7 mL


Proizvođač: CELL PHARM GMBH

Adresa: Feodor-Lynen-Str. 35, Hannover, Nemačka Podnosilac zahteva: HEMOFARM A.D.

Adresa: Beogradski put b.b., Vršac


Paclitaxel HF, 6 mg/mL, koncentrat za rastvor za infuziju


INN: paklitaksel


Pažljivo pročitajte ovo upustvo, pre nego što počnete da koristite ovaj lek.

Uputstvo sačuvajte. Može biti potrebno da ga ponovo pročitate. Ako imate dodatnih pitanja obratite se svom lekaru ili farmaceutu.

Ovaj lek propisan je Vama i ne smete ga davati drugima. Može da im škodi, čak i kada imaju iste znake

bolesti kao i Vi. Ukoliko neko neželjeno dejstvo postane ozbiljno ili primetite neko neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu, molimo Vas da o tome obavestite svog lekara ili farmaceuta.


U ovom uputstvu pročitaćete:

  1. Šta je lek Paclitaxel HF i čemu je namenjen

  2. Šta treba da znate pre nego što uzmete lek Paclitaxel HF

  3. Kako se upotrebljava lek Paclitaxel HF

  4. Moguća neželjena dejstva

  5. Kako čuvati lek Paclitaxel HF

  6. Dodatne informacije


  1. ŠTA JE LEK PACLITAXEL HF I ČEMU JE NAMENJEN?


    Lek Paclitaxel HF pripada grupi lekova pod nazivom taksani koji se koriste u lečenju karcinoma. Lek Paclitaxel HF deluje tako što sprečava deobu ćelija i na taj način smanjuje rast ćelija raka. Lek Paclitaxel HF se koristi za lečenje sledećih vrsta raka:


    Karcinom jajnika:

    • Prva linija hemioterapije karcinoma jajnika, u terapiji uznapredovalog karcinomom jajnika ili preostalog tumora (> 1 cm) nakon prethodne operacije, u kombinaciji sa cisplatinom;

    • Druga linija hemioterapije karcinoma jajnika, u terapiji metastatskog karcinoma jajnika nakon neuspele standardne terapije lekovima koji sadrže platinu.


      Karcinom dojke:

    • Kao dodatna terapija, paklitaksel je indikovan za lečenje pacijentkinja sa nodus-pozitivnim karcinomom dojke nakon prethodne terapije antraciklinom i ciklofosfamidom (AC terapija);

    • Prva linija hemioterapije lokalno uznapredovalog ili metastatskog karcinoma dojke, bilo u kombinaciji sa antraciklinom, kod pacijentkinja kod kojih je terapija antraciklinom odgovarajuća, ili u kombinaciji sa trastuzumabom, kod pacijentkinja sa prekomernom ekspresijom HER-2 receptora i kod kojih terapija antraciklinima nije odgovarajuća;

    • Kao monoterapija, paklitaksel se koristi za lečenje metastatskog karcinoma dojke kod pacijentkinja kod kojih je standardna terapija antraciklinom bila neuspešna ili kod pacijentkinja koje nisu kandidati za terapiju antraciklinom.


      Uznapredovali nemikrocelularni karcinom pluća (NSCLC):

    • paklitaksel je u kombinaciji sa cisplatinom indikovan za lečenje nemikrocelularnog karcinoma pluća (NSCLC) kod pacijenata koji nisu kandidati za potencijalnu operaciju i/ili terapiju zračenjem.


      Kapošijev sarkom povezan sa AIDS-om: paklitaksel je indikovan za lečenje pacijenata sa uznapredovalim Kapošijevim sarkomom (KS) povezanim sa AIDS-om kod kojih prethodna terapija lipozomalnim antraciklinom nije bila uspešna. Kapošijev sarkom je tumor koji nastaje od ćelija koje oblažu zidove limfnih ili krvnih sudova i za koji su karakteristične ravne ili uzdignute mrlje na koži, tamno crvene do tamno braon boje. Podaci koji bi podržali lečenje ovog oboljenja su ograničeni.


      Lek Paklitaksel HF Vam daje lekar ili drugo stručno zdravstveno osoblje.


  2. ŠTA TREBA DA ZNATE PRE NEGO ŠTO UZMETE LEK PACLITAXEL HF


    Lek Paclitaxel HF ne smete koristiti:

    • ukoliko ste preosetljivi na paklitaksel, makrogolglicerol ricinoleat ili na bilo koji drugu pomoćnu supstanciju u preparatu (vidite odeljak 6)

    • ukoliko dojite


    • ukoliko imate nizak broj neutrofila (belih krvnih zrnaca) pre terapije: < 1,5 x 109/L (< 1x109/L kod pacijenata sa Kapošijevim sarkomom) ili nizak broj trombocita (krvnih pločica) pre terapije: < 100x109/L (< 75x109/L kod pacijenata sa Kapošijevim sarkomom).

    • ukoliko imate Kapošijev sarkom i u isto vreme tešku infekciju

    • ukoliko imate teško oboljenje jetre.


      Kada uzimate lek Paclitaxel HF, posebno vodite računa:


      Da bi se smanjio rizik od alergijskih reakcija, pre primene leka Paclitaxel HF, Vaš lekar će Vam propisati druge lekove.


      Obratite se Vašem lekaru ukoliko:

      • primetite teške alergijske reakcije, kao što su: otežano disanje, pad krvnog pritiska, vrtoglavica, koprivnjača, oticanje lica, usana i jezika;

      • imate groznicu, tešku drhtavicu, zapaljenje grla ili rane u ustima (simptomi supresije kostne

        srži);

      • osetite da Vam srce nepravilno radi, vrtoglavicu ili slabost tokom lečenja;

      • imate osećaj mravinjanja, peckanja, pečenja, preosetljivosti na dodir ili slabost u rukama i nogama (simptomi periferne neuropatije), kada može biti neophodno smanjenje doze leka;

      • imate oboljenje jetre (ukoliko imate teško oboljenje jetre ne smete koristiti lek Paclitaxel HF);

      • se javi teška ili uporna dijareja (proliv) praćena groznicom i bolom u stomaku u toku ili kratko nakon injekcija ovog leka. Uzrok ovoj pojavi može biti zapaljenje debelog creva (pseudomembranozni kolitis);

      • ste prethodno bili na zračnoj terapiji pluća (može se povećati rizik od zapaljenja pluća);

      • imate Kapošijev sarkom i imate zapaljenje ili crvenilo usne duplje (znaci mukozitisa); može biti potrebno smanjenje doze.


        Primena drugih lekova


        Kažite svom lekaru ili farmaceutu ako uzimate, ili ste do nedavno uzimali bilo koji drugi lek, uključujući i one koji se mogu nabaviti bez lekarskog recepta.


        Interakcija znači da različiti lekovi mogu da utiču jedan na drugog. Interakcija može da nastane i Vaš lekar treba da bude upoznat ukoliko uzimate lek Paclitaxel zajedno sa nekim od sledećih lekova:

      • cisplatinom (za lečenje karcinoma). Paclitaxel HF injekcije treba da budu primenjene pre cisplatina. U tom slučaju bubrežna funkcija treba da se prati češće.

      • doksorubicinom (za lečenje karcinoma). Paclitaxel HF injekcije treba da budu primenjene 24 h posle doksorubicina da bi se sprečio porast nivoa doksorubicina u krvi.

      • efavirenzom, nevirapinom, ritonavirom, nelfinavirom ili drugim inhibitorima proteaze (za lečenje HIV infekcije). Može biti potrebno prilagođavanje doze leka Paclitaxel HF.

      • eritromicinom (antibiotik), fluoksetinom (antidepresiv) ili gemfibrozilom (sa snižavanje holesterola u krvi). Može biti potrebno smanjenje doze leka Paclitaxel HF.


      • rifampicinom (antibiotik za lečenje tuberkuloze). Može biti potrebno povećanje doze leka Paclitaxel HF.

      • karbamazepinom, fenitoinom ili fenobarbitalom (za lečenje epilepsije). Koncentracija alkohola u leku Paclitaxel HF može da promeni dejstvo drugih lekova. Primena leka Paclitaxel HF u periodu trudnoće i dojenja

      Pre nego što počnete da uzimate neki lek, posavetujte se sa svojim lekarom ili farmaceutom


      Trudnoća

      Lek Paclitaxel HF se ne sme primenjivati tokom trudnoće, osim u onim slučajevima kada se to smatra apsolutno neophodnim. Ovaj lek može dovesti do oštećenja fetusa, stoga ne smete zatrudneti tokom lečenja paklitakselom. I Vi i/ili Vaš partner morate da koristite efikasne metode kontracepcije dok primate ovaj lek kao i šest meseci nakon što se lečenje završi. Odmah se obratite Vašem lekaru ukoliko tokom lečenja ili šest meseci nekon završetka lečenja zatrudnite.


      Dojenje

      Ne smete koristiti lek Paclitaxel HF ukoliko dojite ili želite da počnete sa dojenjem dok ste na terapiji paklitakselom.


      Uticaj na plodnost

      Lek Paclitaxel HF može dovesti do trajnog gubitka plodnosti (fertilitet), što može biti nepovratno. Iz tog razloga se muškarcima savetuje da potraže savet vezano za konzerviranje sperme pre početka lečenja.


      Uticaj leka Paclitaxel HF na upravljanje motornim vozilima i rukovanje mašinama


      Neposredno nakon primljene terapije, količina alkohola u ovom leku može uticati na Vašu sposobnost upravljanja motornim vozilom ili rukovanja mašinama. Pored toga, neka neželjena dejstva leka kao što su ošamućenost, mučnina ili umor takođe mogu uticati na Vašu sposobnost upravljanja motornim vozilom ili rukovanja mašinama.


      Važne informacije o nekim sastojcima leka Paclitaxel HF


      Lek Paclitaxel HF sadrži makrogolglicerol ricinoleat koji može izazvati teške alergijske reakcije.


      Ovaj lek sadrži 49,9 vol % etanola (alkohol), tj. do 25 g po dozi, što odgovara količini od približno 500 mL piva ili približno 200 mL vina po dozi. Štetan je za pacijente koji pate od alkoholizma. Treba voditi računa kod pacijenata koji pripadaju visokorizičnim grupama kao što su pacijenti sa bolestima jetre ili sa epilepsijom.


  3. KAKO SE UPOTREBLJAVA LEK PACLITAXEL HF


    Vaš lekar će odlučiti o dozi leka Paclitaxel HF.


    Lek Paclitaxel HF se može primenjivati samo pod nadzorom onkologa u ustanovama specijalizovanim za primenu citotoksičnih lekova.


    Da bi Vam pomogao da izbegnete alergijske reakcije koje se javljaju u toku primanja infuzije, Vaš lekar će Vam dati druge lekove koji se zovu kortikosteroidi (kao što je deksametazon), antihistaminike (kao što je difenhidramin) i H2-blokatore (kao što je cimetidin) pre nego što počnete terapiju paklitakselom.


    Doza leka Paclitaxel koju treba da primite zavisiće od vrste Vaše bolesti, rezultata testova krvi i bilo kojih propratnih efekata koji su se javljali prilikom prethodnih doza. Doza takođe zavisi i od površine Vašeg tela (izražena kao mg/m2) koja se računa prema vrednostima Vaše visine i težine.


    Lek Paclitaxel HF može da se daje sam ili u kombinaciji sa drugim antikancerskim lekovima. Vaš lekar će doneti odluku koju dozu leka treba da dobijete i koliko doza će Vam dati.


    Preporučeno doziranje


    Prva linija hemioterapije karcinoma jajnika

    Uobičajena doza paklitaksela iznosi 175 mg/m2 intravenski u 3-časovnoj infuziji, nakon čega se daje cisplatin u dozi od 75 mg/m2 svake treće nedelje, ili paklitaksel od 135 mg/m2 koji se daje infuzijom u trajanju od 24 sata, nakon čega se primenjuje cisplatin u dozi od 75 mg/m2, sa pauzom od tri nedelje između ciklusa.


    Druga linija hemioterapije karcinoma jajnika

    Uobičajena doza paklitaksela je 175 mg/m2 u 3-časovnoj infuziji sa pauzom od 3 nedelje između ciklusa.


    Dodatna hemioterapija karcinoma dojke:

    Preporučena doza paklitaksela je 175 mg/m2 u obliku 3-časovne infuzije svake treće nedelje tokom četiri ciklusa, nakon AC terapije.


    Prva linija hemioterapije karcinoma dojke

    Kada se koristi u kombinaciji sa doksorubicinom (50 mg/m2) paklitaksel treba primeniti 24 sata posle doksorubicina. Preporučena doza paklitaksela je 220 mg/m2 koja se daje intravenozno u trajanju od 3 sata, sa pauzom između ciklusa terapije od tri sedmice.

    Kada se primenjuje u kombinaciji sa trastuzumabom, preporučena doza paklitaksela je 175 mg/m2

    koja se primenjuje intravenozno u trajanju od 3 sata, sa pauzom od tri nedelje između ciklusa. Druga linija hemioterapije karcinoma dojke


    Uobičajena doza paklitaksela iznosi 175 mg/m2, u 3-časovnoj infuziji, sa pauzom od 3 nedelje između ciklusa.


    Terapija uznapredovalog nemikrocelularnog karcinoma pluća (NSCLC):

    Preporučena doza paklitaksela je 175 mg/m2 koja se primenjuje u trajanju od 3 sata, nakon čega se primenjuje cisplatin 80 mg/m2, sa pauzom od 3 nedelje između ciklusa.


    Terapija Kapošijevog sarkoma povezanog sa AIDS-om:

    Preporučena doza paklitaksela je 100 mg/m2 koja se primenjuje kao 3-časovna intravenska infuzija svake dve nedelje.


    Način primene leka

    Lek Paclitaxel HF ćete dobiti u vidu infuzije kroz venu. Ukoliko osetite bol na mestu primene infuzije tokom ili kratko nakon tretmana, odmah obavestite Vašeg lekara ili medicinsku sestru. Ovakav bol može da znači da igla nije pravilno postavljena u venu.


    Ovaj lek ćete dobiti u zdravstvenoj ustanovi pod nadzorom stručnog medicinskog osoblja, tako da je malo verovatno da ćete dobiti pogrešnu dozu leka. Međutim, ukoliko imate bilo kakve sumnje i nejasnoće u vezi sa primenom ovog leka obavezno se obratite Vašem lekaru.


  4. MOGUĆA NEŽELJENA DEJSTVA


    Lek Paclitaxel HF, kao i drugi antitumorski lekovi, može da ima neželjena dejstva, mada se ona ne moraju ispoljiti kod svih.


    Procena neželjenih efekata zasniva se na sledećoj učestalosti:

    Veoma česta

    više od 1 od 10 lečenih pacijenata

    Česta

    1 do 10 od 100 lečenih pacijenata

    Povremena

    1 do 10 od 1.000 lečenih pacijenata

    Retka

    1 do 10 od 10.000 lečenih pacijenata

    Veoma retka

    manje od 1 od 10.000 lečenih pacijenata

    Nepoznata

    ne može se proceniti na osnovu raaspoloživih podataka


    Ako se kod Vas jave neka od dole navedenih neželjenih dejstava, obavestite odmah lekara, s obzirom da ova neželjena dejstva mogu biti ozbiljna. Možda će Vam biti potrebna hitna medicinska pomoć ili bolničko lećenje:


    Povremena:

    • izraženi bol u grudima koji može da se širi u vilicu ili ruku, preznojavanje, nedostatak vazduha i mučnina (srčani udar)

    • teška infekcija uključujući sepsu (trovanje krvi) sa stanjem šoka

    • osećaj neuobičajene toplote ili hladnoće (groznica ili drhtavica)


      • zgrušavanje krvi u venama (tromboza) i zapaljenje vena udruženo sa formiranjem krvnih ugrušaka (tromboflebitis) - ovo se može manifestovati kao bol i/ili oticanje ruku ili nogu ili zapaljenje vena

      • teške reakcije preosetljivosti koje dovode do pada krvnog pritiska, oticanja usana, jezika i grla,

        drhtavice, bola u grudima, problema sa disanjem, ubrzanog pulsa, bola u abdomenu ili ekstremitetima, znojenje, izraženi svrab, koprivnjača, bol u leđima, porast krvnog pritiska itd.


        Retka:

      • anafilaktičke reakcije: iznenada može da Vam se javi osip koji svrbi (koprivnjača), otok ruku, stopala, zglobova, lica, usana, usta ili grla (što može dovesti do problema sa gutanjem i disanjem), i može Vam se javiti osećaj kao da ćete da se onesvestite

      • kratak dah, kašalj, iskašljavanje krvi ili bol u grudima ili ramenima (plućna embolija). Neki od ovih efekata se ne moraju odmah javiti (fibroza pluća)


        Veoma retka:

      • ozbiljne i životno ugrožavajuće alergijske reakcije (anafilaktički šok)

      • epileptični napadi

      • brz nastanak ospe praćene pojavom promena na koži na tabanima i dlanovima i ulceracijama u ustima (eritema multiforme, Stevens-Johnson-ov sindrom, epidermalna nekroliza). Izraženo ljuštenje kože (eksfolijativni dermatitis)

      • dugotrajan proliv (dijareja)

        Obavestite lekara što je pre moguće ako primetite nešto od navedenog: Veoma česta:

      • slabost u mišićima i zglobovima, bol ili gubitak osećaja u udovima. Ovi efekti se obično

        smanjuju ili nestaju nekoliko meseci nakon prestanka lečenja

      • infekcije - obično urinarnog trakta ili gornjih delova respiratornog trakta. Ovo može biti povezano sa smanjenim brojem krvnih ćelija zbog primene leka Paclitaxela HF. Ovo nekada može biti fatalno.

      • supresija kostne srži, što dovodi do smanjenja broja krvnih ćelija i što može imati za posledicu

        infekcije, anemiju sa bledilom i slabošću, modrice i krvarenje

      • nizak krvni pritisak koji može dovesti do toga da osećate nesvesticu, pogotovu kad stojite

      • bol u mišićima i zglobovima

      • gubitak kose

      • mučnina i povraćanje

      • blagi proliv (dijareja)

      • rane u ustima i na jeziku

      • blage alergiske reakcije uključujući crvenilo i ospu po koži

      • problemi sa nervima - ovo se može javiti kao bockanje po rukama i nogama


        Česta:

      • usporeni rad srca (bradikardija)


      • reakcije na mestu primene leka (lokalni otok, bol, crvenilo, stvrdnjavanje tkiva, odumiranje tkiva kože,

      • ekstravazacija (curenje leka izvan vene) koja dovodi do celulitisa (bolno oticanje i crvenjenje))

      • privremene blage promene na noktima i koži

      • izrazito povišen nivo AST (SGOT) i alkalne fosfataze (laboratorijski pokazatelji funkcije jetre)


        Povremena:

      • gubitak svesti

      • visok krvni pritisak (može uzrokovati glavobolju)

      • izrazito povišen nivo bilirubina (žuta prebojenost kože i beonjača)

      • bol u grudima što može biti prouzrokovano srčanim problemima

      • bol ili slabost srčanog mišića (degeneracija srčanog mišića)

      • nepravilan rad srca (može biti prouzrokovan nepravilnim sprovođenjem impulsa)


        Retka:

      • upala pluća

      • uticaj na nerve koji kontrolišu mišiće, što dovodi do mišićne slabosti u rukama i nogama (motorna neuropatija)

      • svrab, ospa i crvenilo kože

      • nakupljanje tečnosti u telu (edem)

      • dehidracija (manjak tečnosti u organizmu)

      • gubitak energije, slabost

      • problemi sa plućima, kao što je zapaljenje i nakupljanje tečnosti, što dovodi do otežanog disanja

      • bol u abdomenu prouzrokovan upalom creva, začepljenje creva ili rascepom zida creva

      • upala gušterače (pankreatitis)

      • insuficijencija srca (srčana slabost)

      • zapaljenje trbušne maramice (peritonitis)

      • povišena temperatura

      • febrilna neutropenija (nenormalno smanjenje broja neutrofila u krvi, praćeno povišenom temperaturom i drugim znacima infekcije)

      • povećanje kreatinina u krvi (laboratorijski pokazatelji funkcije bubrega)


        Veoma retka:

      • povećana frekvencija srčanog rada (atrijalna fibrilacija, supraventrikularna tahikardija)

      • urtikarija (koprivnjača)

      • efekat na mozak (encefalopatija)

      • oštećenje jetre koje može biti ozbiljno (nekroza jetre). Ovo može imati efekt na funkciju mozga (hepatična encefalopatija). Ovo ponekad može biti fatalno.

      • gubitak sluha i zujanje u ušima

      • ataksija (poremećaj kontrole telesnih pokreta)

      • poremećaji vida (scintilirajući skotomi)

      • vrtoglavica


      • glavobolja

      • zatvor

      • bol u abdomenu koji može nastati zbog nagomilavanja vode u abdomenu (ascites), upale u stomaku ili ugruška krvi u krvnim sudovima u crevima

      • gubitak apetita

      • konfuzija

      • šok

      • odvajanje noktiju na rukama i nogama (savetuje se da se nosi zaštita na rukama i nogama kada se izlaže suncu)

      • gorušica, mučnina i/ili povraćanje što biti uzrokovano upalom jednjaka

      • kašalj

      • slabosti mišića, grčevi, ozbiljna bol u crevima i abdomenu ili vrtoglavica u stojećem položaju izazvani oboljenjem nervnog sistema (autonomna neuropatija)

      • akutna leukemija (kancer krvi) ili srodna stanja (mijelodisplastični sindrom) koji će proveriti Vaš lekar


        Ostala neželjena dejstva nepoznate učestalosti:

      • stanje zvano sindrom lize tumora, koje može da prouzrokuje visok nivo natrijuma ili kalijuma ili nizak nivo kalcijuma u krvi

      • oticanje zadnjeg dela oka (makularni edem), smetnje vida, kao svetlosni bljeskovi (fotopsija) ili tačkice, leteće mušice

      • oboljenje vezivnog tkiva (skleroderma)

      • autoimuna bolest koja pogađa Vašu kožu, zglobove, bubrege, mozak i druge organe (sistemski lupus eritematozus)

      • zapaljenje vena (flebitis)


      S obzirom na povećanu osetljivost kože na sunčevu svetlost, za vreme terapije lekom Paclitaxel HF se savetuje primena odgovarajuće zaštite ruku i nogu.


      Kao i drugi antikancerski lekovi, paklitaksel može dovesti do trajnog steriliteta.


      Pacijenti na istovremenoj terapiji zračenjem

      Istovremena primena terapije zračenjem može izazvati zapaljenje pluća praćeno otežanim disanjem. Obratite se Vašem lekaru ukoliko imate uporni kašalj, bol i otežano disanje ili ostajete bez daha.


      Pacijenti sa Kapoši sarkomom udruženim sa AIDS-om

      Kod pacijenata koji primaju terapiju paklitakselom, veoma često se javljaju groznica, povećane vrednosti bilirubina i drugih enzima u krvi koji ukazuju na poremećaje funkcije jetre (bilirubin, alkalna fosfataza i AST (SGOT)), kao i epizode krvarenja.


      Treba kontrolisati krvnu sliku kako bi se uočile promene u aktivnosti jetre, funkciji bubrega i krvnim ćelijama.


      Ukoliko neko neželjeno dejstvo postane ozbiljno ili primetite neko neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu, molimo Vas da o tome obavestite svog lekara ili farmaceuta.


  5. KAKO ČUVATI LEK PACLITAXEL HF


    Čuvati van domašaja i vidokruga dece!


    Rok upotrebe:


    2 godine.

    Lek ne treba koristiti po isteku roka upotrebe označenog na pakovanju. Rok upotrebe ističe poslednjeg dana navedenog meseca.


    Rok upotrebe leka nakon otvaranja

    Sa mikrobiološke tačke gledišta proizvod se nakon prvog otvaranja mora čuvati na 25ºC najduže 28 dana. Drugačije vreme i uslovi čuvanja su odgovornost korisnika.


    Rok upotrebe leka nakon razblaživanja Hemijska i fizička stabilnost preparata:

    • 27 sati na 25ºC i dnevnoj svetlosti posle razblaživanja 0,9%-nim rastvorom natrijum- hlorida ili 5%-nim rastvorom glukoze.

    • 24 sata na 25ºC i dnevnoj svetlosti posle razblaživanja sa smešom 0,9% rastvora natrijum- hlorida za infuziju i 5% rastvora glukoze za infuziju ili sa smešom Ringerovog rastvora za infuziju i 5% rastvora glukoze.


    Sa mikrobiološke tačke gledišta proizvod se posle razblaživanja mora odmah upotrebiti. Ukoliko se odmah ne upotrebi, vreme i uslovi čuvanja razblaženog proizvoda su odgovornost korisnika, osim ako je razblaživanje izvršeno u kontrolisanim i ispravnim aseptičnim uslovima.


    Čuvanje:


    Lek ne zahteva posebne uslove čuvanja.

    Lek ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Pitajte svog farmaceuta kako da otklonite lekove koji Vam više nisu potrebni. Ove mere pomažu očuvanju životne sredine.

    Neupotrebljeni lek se uništava u skladu sa važećim propisima.


  6. DODATNE INFORMACIJE


Šta sadrži lek Paclitaxel HF Aktivne supstancije su:

Paclitaxel HF, 6 mg/mL, koncentrat za rastvor za infuziju:


1 mL koncentrata za rastvor za infuziju sadrži 6 mg paklitaksela. 1 bočica od 5 mL sadrži 30 mg paklitaksela.

  1. bočica od 16,7 mL sadrži 100 mg paklitaksela.


    Ostali sastojci su:


    Paclitaxel HF, 6 mg/mL, koncentrat za rastvor za infuziju:

    • Makrogolglicerol ricinoleat

    • Etanol 96%

    • Limunska kiselina, bezvodna (za podešavanje pH)


      Kako izgleda lek Paclitaxel HF i sadržaj pakovanja


      Bistar, bezbojan do svetlo žut rastvor.

      Bezbojna staklena bočica od stakla I hidrolitičke grupe sa čepom od hlorobutil gume, obloženim fluoropolimerom i aluminijumskim zatvaračem.

      U kartonskoj kutiji se nalazi jedna bočica sa 5 mL ili 16,7 mL koncentrata za rastvor za infuziju.

      Nosilac dozvole i proizvođač Nosilac dozvole:

      Hemofarm A.D., Beogradski put bb, 26300 Vršac, Republika Srbija


      Proizvođač:

      Cell pharm GmbH, Feodor-Lynen-Str. 35, D-30625, Hannover, Nemačka


      Ovo uputstvo je poslednji put odobreno


      Avgust, 2013.


      Režim izdavanja leka:


      Lek se može upotrebljavati samo u stacionalrnoj zdravstvenoj ustanovi.


      Broj i datum dozvole:


      Broj rešenja: 515-01-1217-12-001 od 28.11.2013. za lek Paclitaxel HF; koncentrat za rastvor za infuziju; 6mg/mL; bočica staklena, 1x5mL


      Broj rešenja: 515-01-1220-12-001 od 28.11.2013. za lek Paclitaxel HF; koncentrat za rastvor za infuziju; 6mg/mL; bočica staklena, 1x16.7mL


      ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


      Sledeće informacije su namenjene isključivo zdravstvenim stručnjacima


      Terapijske indikacije

      Karcinom ovarijuma: U prvoj liniji hemioterapije karcinoma ovarijuma, paklitaksel je indikovan za lečenje pacijentkinja sa uznapredovalim karcinomom ovarijuma ili sa rezidualnim oboljenjem (>1 cm) posle inicijalne laparotomije, u kombinaciji sa cisplatinom.

      U drugoj liniji hemioterapije karcinoma ovarijuma, paklitaksel je indikovan u terapiji metastatskog karcinoma ovarijuma nakon neuspele standardne terapije lekovima koji sadrže platinu.


      Karcinom dojke: Kao adjuvantna terapija, paklitaksel je indikovan za lečenje pacijentkinja sa nodus- pozitivnim karcinomom dojke nakon prethodne terapije antraciklinom i ciklofosfamidom (AC terapija). Adjuvantna terapija paklitakselom je alternativa produžetku AC terapije.

      Paklitaksel je indikovan u prvoj liniji hemioterapije lokalno uznapredovalog ili metastatskog

      karcinoma dojke, bilo u kombinaciji sa antraciklinom, kod pacijentkinja kod kojih je terapija antraciklinom odgovarajuća, ili u kombinaciji sa trastuzumabom, kod pacijentkinja sa prekomernom ekspresijom HER-2 receptora (na osnovu rezultata imunohistohemijske analize 3+) i kod kojih terapija antraciklinima nije odgovarajuća (videti odeljke Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).


      Kao monoterapija, paklitaksel je indikovan za lečenje metastatskog karcinoma dojke kod pacijentkinja kod kojih je standardna terapija antraciklinom bila neuspešna ili kod pacijentkinja koje nisu kandidati za terapiju antraciklinom.


      Uznapredovali nemikrocelularni karcinom pluća (NSCLC): paklitaksel je u kombinaciji sa cisplatinom indikovan za lečenje nemikrocelularnog karcinoma pluća (NSCLC) kod pacijenata koji nisu kandidati za potencijalnu kurativnu operaciju i/ili terapiju zračenjem.


      Kapošijev sarkom povezan sa AIDS-om: paklitaksel je indikovan za lečenje pacijenata sa uznapredovalim Kapošijevim sarkomom (KS) povezanim sa AIDS-om kod kojih prethodna terapija lipozomalnim antraciklinom nije bila uspešna.

      Ograničeni podaci o efikasnosti podržavaju ovu indikaciju, a sažetak relevantnih studija je prikazan u poglavlju 5.1. Sažetka karakteristika leka.


      Doziranje i način primene Doziranje

      Premedikacija: Pre primene paklitaksela kod svih pacijenata neophodna je premedikacija kortikosteroidima, antihistaminicima i H2 antagonistima, u cilju prevencije ozbiljne hipersenzitivne reakcije. Ova premedikacija može biti sačinjena od:


      Tabela 1: Shema premedikacije

      Lek

      Doza

      Primena pre paklitaksela


      Deksametazon


      20 mg oralno* ili intravenski


      Za oralnu primenu: približno 12 i 6 sati

      Za intravensku primenu: 30 do 60

      minuta


      Difenhidramin**


      50 mg intravenski


      30 do 60 minuta


      Cimetidin ili ranitidin


      300 mg intravenski

      50 mg intravenski


      30 do 60 minuta


      * 8 – 20 mg za pacijente sa Kapošijevim sarkomom

      ** ili ekvivalentni antihistaminik, npr. hlorfeniramin 10 mg intravenski, primenjen 30 – 60 min pre paklitaksela.


      Paklitaksel teba primeniti kroz sistemski filter sa mikroporoznom membranom ≤ 0,22 mikrometara. Zbog moguće ekstravazacije, savetuje se pažljivo praćenje infuzionog mesta zbog moguće infiltracije tokom davanja leka.


      Prva linija hemioterapije za lečenje karcinoma ovarijuma: Iako se ispituju i drugi režimi doziranja preporučuje se kombinovani režim doziranja paklitaksela i cisplatina. Prema trajanju infuzije, preporučuju se dva dozna režima paklitaksela: paklitaksel 175 mg/m2 koji se daje intravenozno u trajanju od 3 sata, nakon čega se daje cisplatin u dozi od 75 mg/m2 svake treće nedelje, ili paklitaksel od 135 mg/m2 koji se daje infuzijom u trajanju od 24 sata, nakon čega se primenjuje cisplatin u dozi od 75 mg/m2, sa pauzom od tri nedelje između ciklusa.


      Druga linija hemioterapije karcinoma ovarijuma: preporučena doza paklitaksela je 175 mg/m2 koja se daje u trajanju od 3 sata, sa pauzom od tri nedelje između ciklusa.


      Adjuvantna hemioterapija karcinoma dojke: preporučena doza paklitaksela je 175 mg/m2 u obliku 3-časovne infuzije svake treće nedelje tokom četiri ciklusa, nakon AC terapije.


      Prva linija hemioterapije karcinoma dojke: kada se koristi u kombinaciji sa doksorubicinom (50 mg/m2) paklitaksel treba primeniti 24 sata posle doksorubicina. Preporučena doza paklitaksela je 220 mg/m2 koja se daje intravenozno u trajanju od 3 sata, sa pauzom između ciklusa terapije od tri sedmice (videti odeljke Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija).

      Kada se primenjuje u kombinaciji sa trastuzumabom, preporučena doza leka paklitaksel je 175 mg/m2 koja se primenjuje intravenozno u trajanju od 3 sata, sa pauzom od tri nedelje između ciklusa.

      Infuzija paklitaksela može se primeniti jedan dan posle prve doze trastuzumaba ili neposredno posle narednih doza trastuzumaba, ukoliko je pacijentkinja prethodnu dozu dobro podnela.


      Druga linija hemioterapije karcinoma dojke: Preporučena doza paklitaksela je 175mg/m2 koja se primenjuje u trajanju od 3 sata, sa pauzom od tri nedelje između ciklusa.


      Terapija uznapredovalog nemikrocelularnog karcinoma pluća (NSCLC): Preporučena doza paklitaksela je 175 mg/m2 koja se primenjuje u trajanju od 3 sata, nakon čega se primenjuje cisplatin 80 mg/m2, sa pauzom od 3 nedelje između ciklusa.


      Terapija Kapošijevog sarkoma povezanog sa AIDS-om: Preporučena doza paklitaksela je 100 mg/m2 koja se primenjuje kao 3-časovna intravenska infuzija svake dve nedelje.


      Prilagođavanje doze:

      Naredne doze paklitaksela treba da se primenjuju u zavisnosti od individualne tolerancije pacijenata. Ponovna primena paklitaksela se ne preporučuje sve dok broj neutrofila ne bude ≥ 1,5x109/L (≥ 1x109/L kod pacijenata sa Kapošijevim sarkomom) i dok broj trombocita ne bude ≥ 100x109 /L (≥ 75x109/L kod pacijenata sa Kapošijevim sarkomom). Pacijenti koji imaju tešku neutropeniju (broj neutrofila < 0,5x109/L tokom ≥ 7 dana) ili tešku perifernu neuropatiju treba da prime 20% manju dozu u narednim ciklusima terapije (25% za pacijente sa Kapošijevim sarkomom) (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).


      Pacijenti sa oštećenjem jetre:

      Nema adekvatnih podataka o prilagođavanju doze kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem jetre (videti odeljke Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka ). Paklitaksel ne treba primenjivati kod pacijenata sa teškim oštećenjem jetre.


      Pacijenti sa oštećenjem bubrega:

      Studije kod pacijenata sa poremećajima funkcije bubrega nisu sprovedene i ne postoji dovoljno podataka kolji bi omogućili preporuke u pogledu doziranja.


      Pedijatrijski pacijenti:

      Primena paklitaksela se ne preporučuje kod dece mlađe od 18 godina zbog nedostatka podataka o efikasnosti i bezbednosti.


      Način primene: Koncentrat za rastvor za infuziju se mora rastvoriti pre primene (videti poglavlje Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)) i primenjuje se isključivo intravenski.


      Kontraindikacije


      Paklitaksel je kontraindikovan kod pacijenata koji su preosetljivi na paklitaksel, na makrogolglicerol ricinoleat ili na bilo koju pomoćnu supstancu (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).


      Primena paklitaksela kontraindikovana je tokom dojenja (videti odeljak Primena u periodu trudnoće i dojenja).


      Ne sme se primenjivati kod pacijenata čiji je broj neutrofila pre početka terapije < 1,5x109/L (< 1x109/L kod pacijenata sa Kapošijevim sarkomom) ili čiji je broj trombocita < 100x109/L (odnosno < 75x109/L kod pacijenata sa Kapošijevim sarkomom).


      Kod pacijenata sa Kapošijevim sarkomom, koji imaju istovremene, teške, nekontrolisane infekcije, paklitaksel je takođe kontraindikovan.


      Primena paklitaksela je kontraindikovana kod pacijenata sa teškim oštećenjem jetre.


      Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka


      Paklitaksel se mora primenjivati pod nadzorom lekara sa iskustvom u primeni hemioterapeutskih lekova. Pošto se mogu javiti značajne reakcije preosetljivosti na lek, treba da bude dostupna i odgovarajuća oprema za reagovanje u takvim situacijama.


      Zbog moguće ekstravazacije, savetuje se pažljivo praćenje mesta primene infuzije da ne bi došlo do infiltracije tokom davanja leka. Kod svih pacijenata mora se izvršiti premedikacija kortikosteroidima, antihistaminicima i H2-antagonistima (videti odeljak Doziranje i način primene). Kada se koristi u kombinovanoj terapiji, paklitaksel treba primeniti pre cisplatina (videti odeljak Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija).


      Značajne reakcije preosteljivosti na lek, koje se karakterišu dispnejom i hipotenzijom koje zahtevaju lečenje, angioedemom i generalizovanom urtikarijom, javile su se kod < 1% pacijenata koji su primali paklitaksel nakon odgovarajuće premedikacije. Ove reakcije su verovatno posledica oslobađanja histamina. U slučaju teških reakcija preosetljivosti, infuziju paklitaksela treba odmah prekinuti, započeti simptomatsku terapiju, a pacijentu ne treba ponovo davati lek.

      Lek paklitaksel sadrži makrogolglicerol ricinoleat koji može izazvati ovakve reakcije.


      Supresija kostne srži (primarna neutropenija) predstavlja dozno zavistan toksični efekat. Treba često pratiti krvnu sliku pacijenta. Pacijente ne treba ponovo lečiti sve dok se broj neutrofila ne vrati na ≥ 1.5x109/L (≥ 1.0x109/L kod pacijenata sa Kapošijevim sarkomom) i dok se broj trombocita ne vrati na ≥ 100x109/L (≥ 75x109/L kod pacijenata sa Kapošijevim sarkomom). U kliničkim studijama kod pacijenata sa Kapošijevim sarkomom, većina pacijenata je primala faktor stimulacije granulocitnih kolonija (G-CSF).


      Teški poremećaji srčane sprovodljivosti zabeleženi su retko kod primene paklitaksela u monoterapiji. Ukoliko se kod pacijenta razvije značajni poremećaj u sprovodljivosti srca u toku primene paklitaksela, treba primeniti odgovarajuću terapiju i neprekidno pratiti rad srca u toku narednih terapija paklitaksela. U toku primene paklitaksela, uočene su hipotenzija, hipertenzija i bradikardija; pacijenti su obično asimptomatični i lečenje nije potrebno. Preporučuje se često praćenje


      vitalnih znakova, posebno u toku prvog sata primene infuzije. Teški kardiovaskularni događaji uočeni su češće kod pacijenata sa nemikrocelularnim karcinomom pluća (NSCLC) nego kod pacijentkinja sa karcinomom dojke ili ovarijuma.


      Viđen je samo jedan slučaj insuficijencije srca povezan sa primenom paklitaksela u kliničkoj studiji Kapošijevog sarkoma povezanog sa AIDS-om.


      Kada se primenjuje lek paklitaksel u kombinaciji sa doksorubucinom ili trastuzumabom za inicijalno lečenje metastatskog karcinoma dojke, pažnju treba usmeriti na praćenje funkcije srca. Kada su pacijentkinje kandidati za lečenje paklitakselom u ovim kombinacijama, onda treba da budu podvrgnute osnovnom kardiološkom pregledu koji uključuje anamnezu, fizikalni pregled, EKG, ultrazvuk srca (ehokardiogram) i/ili MUGA sken (Multiple Gated Acquisition scan). Funkciju srca treba dalje pratiti u toku lečenja (npr. svaka tri meseca). Monitoring može pomoći da se indentifikuju pacijentkinje kod kojih se razvila srčana disfunkcija, a lekar koji vrši lečenje treba pažljivo da proceni kumulativnu dozu (mg/m2) primenjenog antraciklina pri donošenju odluke o tome koliko često će vršiti procenu ventrikularne funkcije. Kada ispitivanja ukažu na pogoršanje funkcije srca, čak i asimptomatsko, ordinirajući lekar treba pažljivo da proceni kliničku korist dalje terapije u odnosu na mogućnosti da dođe do oštećenja srca, uključujući i moguće ireverzibilno oštećenje. Ako se primenjuje daljenje lečenje, funkciju srca treba često pratiti (npr. u svaka 1-2 ciklusa). Za detaljnije informacije, videti Sažetak karakteristika za lek trastuzumab ili doksorubicin.


      Iako se periferna neuropatija često javlja, teški simptomi se razvijaju retko. U teškim slučajevima, preporučuje se smanjenje doze za 20% (25% kod pacijenata sa Kapošijevim sarkomom) kod svih narednih ciklusa terapije paklitakselom. Kod pacijenata sa nemikrocelularnim karcinomom pluća (NSCLC) i kod pacijentkinja sa karcinomom ovarijuma koje su lečene prvom linijom hemioterapije, primena paklitaksela u 3-časovnoj infuziji u kombinaciji sa cisplatinom češće je dovodila do teške neurotoksičnosti, nego primena paklitaksela u monoterapiji i ciklofosfamida praćenog cisplatinom.


      Pacijenti sa oštećenjem jetre mogu da budu izloženi većem riziku od toksičnosti, posebno mijelosupresiji stepena III-IV. Nema dokaza da je toksičnost izazvana paklitakselom povećana kada se daje kao 3-časovna infuzija kod pacijenata sa blagim oštećenjem jetre. Kada se paklitaksel daje kao duža infuzija, povećana mijelosupresija može da se vidi kod pacijenata sa umerenim do teškim oštećenjem jetre. Pacijente treba pažljivo pratiti zbog razvoja teške mijelosupresije (videti odeljak Doziranje i način primene). Ne postoje adekvatni podaci na osnovu kojih bi se preporučilo prilagođavanje doze kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem jetre.

      Ne postoje podaci za pacijente sa teškom osnovnom holestazom. Pacijente sa teškim oštećenjem jetre

      ne treba lečiti paklitakselom.


      Treba posebno voditi računa da se izbegne intra-arterijska primena paklitaksela, pošto su u studijama lokalne podnošljivosti na životinjama uočene teške reakcije tkiva posle intra-arterijske aplikacije.


      Pseudomembranozni kolitis retko je zabeležen, uključujući slučajeve kod pacijenata koji nisu istovremeno bili lečeni antibioticima. Ovu reakciju treba uzeti u obzir kod diferencijalnih dijagnoza teške ili uporne dijareje koja se javlja u toku ili ubrzo posle lečenja paklitakselom.


      Paklitaksel u kombinaciji sa radioterapijom pluća, bez obzira na njihov hronološki sled, može doprineti razvoju intersticijalnog pneumonitisa.


      U nekoliko eksperimenata je pokazano da je paklitaksel teratogen, embriotoksičan i mutagen. Zbog toga, žene i muškarci u reproduktivnom periodu i/ili njihovi partneri treba da koriste mere kontracepcije najmanje još 6 meseci posle lečenja paklitakselom (videti odeljak Primena u periodu trudnoće i dojenja). Muškarcima se savetuje da potraže savet stručnjaka vezano za konzerviranje sperme pre nego što započnu lečenje, zbog mogućeg nastanka ireverzibilnog infertiliteta zbog terapije paklitakselom.

      Hormonalna kontracepcija je kontraindikovana kod tumora sa pozitivnim hormonskim receptorima. Kod pacijenata sa Kapošijevim sarkomom, teški mukozitis je redak. Ako se jave ozbiljne reakcije,

      dozu paklitaksela treba smanjiti za 25%.


      Ovaj lek sadrži 96% etanol (404 mg/mL), što je štetno za pacijente koji pate od alkoholizma, i što treba uzeti u obzir prilikom primene ovog leka kod visokorizičnih grupa kao što su pacijenti sa bolestima jetre ili epilepsijom. Pošto paklitaksel sadrži etanol, treba uzeti u obzir moguće efekte na centralni nervni sistem, kao i druge efekte.


      Ovaj lek sadrži makrogolglicerolricinoleat, što može izazvati teške alergiske reakcije (videti odeljak Kontraindikacije).


      Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija


      Premedikacija cimetidinom ne utiče na klirens paklitaksela.


      Cisplatin: Preporučeni režim primene paklitaksela za prvu liniju hemioterapije kod karcinoma ovarijuma je primena paklitaksela pre cisplatina. Kada se paklitaksel daje pre cisplatina, bezbednosni profil paklitaksela odgovara zabeleženom bezbednosnom profilu kod monoterapije paklitakselom. Kada je paklitaksel bio primenjen posle cisplatina, kod pacijenata je došlo do teže mijelosupresije i klirens paklitaksela je bio manji za približno 20%. Pacijenti koji se leče paklitakselom i cisplatinom mogu biti izloženi većem riziku od bubrežne insuficijencije u odnosu na monoterapiju cisplatinom kod ginekolološkihkarcinoma.


      Doksorubicin: Pošto se eliminacija doksorubicina i njegovih aktivnih metabolita može smanjiti kada se paklitaksel i doksorubicin daju u kraćem vremenskom razmaku, paklitaksel kod inicijalnog lečenja metastatskog karcinoma dojke treba primeniti 24 sata posle doksorubicina.


      Aktivne supstancije koje se metabolišu u jetri: Potreban je oprez prilikom istovremene primene lekova koji se metabolišu u jetri, jer ove supstance mogu da inhibiraju metabolizam paklitaksela. Paklitaksel se delimično metaboliše preko citohrom P450 izoenzima CYP2C8 i 3A4. Kliničke studije su pokazale da je metabolizam paklitaksela posredstvom CYP2C8, u 6α-hidroksipaklitaksel, glavni metabolički put kod ljudi. Na osnovu dosadašnjih saznanja, ne očekuju se klinički relevantne interakcije između paklitaksela i drugih supstrata CYP2C8. Istovremena primena ketokonazola, poznatog snažnog inhibitora enzima CYP3A4, ne inhibira eliminaciju paklitaksela kod pacijenata, pa se oba leka mogu primenjivati zajedno bez podešavanja doze. Dalji podaci o mogućim interakcijama između paklitaksela i drugih CYP3A4 supstrata/inhibitora su ograničeni. Stoga treba biti oprezan kod primene paklitaksela istovremeno sa lekovima za koje se zna da inhibišu (npr. eritromicin, fluoksetin, gemfibrozil) ili indukuju (npr. rifampicin, karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin) bilo enzim CYP2C8 ili enzim CYP3A4.


      Klinička ispitivanja kod pacijenata sa Kapošijevim sarkomom, koji su primali više lekova istovremeno, sugerišu da je sistemski klirens paklitaksela bio znatno manji u prisustvu nelfinavira i ritonavira, ali ne i u prisustvu indinavira. Nema dovoljno informacija o interakcijama sa drugim inhibitorima proteaza. Zbog toga paklitaksel treba primenjivati uz oprez kod pacijenata koji istovremeno primaju inhibitore proteaza.


      Primena u periodu trudnoće i dojenja Trudnoća

      Paklitaksel se pokazao kao embriotoksičan i fetotoksičan kod zečeva. Nema podataka o primeni paklitaksela kod trudnica. Ako se primenjuje kod trudnica, paklitaksel kao i ostali citotoksični lekovi može dovesti do oštećenja fetusa i zato ga ne treba primenjivati u trudnoći, osim u onim slučajevima kada se to smatra apsolutno neophodnim. Ženama treba savetovati da tokom terapije paklitakselom izbegavaju da zatrudne, a ukoliko pacijentkinja zatrudni za vreme terapije paklitakselom treba odmah obavestiti ordinirajućeg lekara (dodatno videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka). Muškarci i žene u reproduktivnom periodu, kao i njihovi partneri, treba da koriste kontraceptivna sredstva u toku terapije i najmanje 6 meseci nakon terapije paklitakselom.


      Dojenje

      Nije poznato da li se paklitaksel izlučuje u majčino mleko. Upotreba paklitaksela je kontraindikovana tokom dojenja. Za vreme terapije lekom paklitaksel, dojenje treba prekinuti (videti odeljak Kontraindikacije).


      Fertilitet

      Paklitaksel je kod pacova uzrokovao smanjenje fertiliteta. Muški pacijenti bi trebalo da potraže savet u vezi sa kriokonzervacijom sperme pre započinjanja terapije paklitakselom, zbog mogućnosti infertiliteta.


      Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilima i rukovanja mašinama

      Paclitaxel HF sadrži alkohol (videti odeljke Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka), usled čega može biti smanjena sposobnost upravljanja motornim vozilima i rukovanja mašinama. Pored toga, neka neželjena delovanja leka, kao ošamućenost, mučnina ili umor, takođe mogu uticati na sposobnost upravljanja motornim vozilom ili rukovanjem mašinama.


      Neželjena dejstva


      Osim ukoliko drugačije nije navedeno, sledeća razmatranja odnose se na sveukupnu bazu bezbednosnih podataka za 812 pacijenata sa solidnim tumorima iz kliničkih studija koji su dobijali monoterapiju paklitakselom. Pošto je populacija obolelih od Kapošijevog sarkoma vrlo specifična, na kraju ovog odeljka predstavljeno je posebno poglavlje koje se zasniva na kliničkim studijama u koje je bilo uključeno 107 pacijenata.


      Učestalost i težina neželjenih efekata, osim ako drugačije nije navedeno, generalno je bila slična kod pacijentkinja koje su primale paklitaksel u lečenju karcinoma jajnika, karcinoma dojke ili nemikrocelularnog karcinoma pluća (NSCLC). Starosna dob nije imala jasan uticaj ni na jednu uočenu toksičnost.


      Najučestalije značajno neželjeno dejstvo bilo je supresija kostne srži. Teška neutropenija (<5x109/L) zabeležena je kod 28% pacijenata, ali nije bila udružena sa febrilnim epizodama. Samo 1% pacijenata imalo je tešku neutropeniju duže od 7 dana. Trombocitopenija je bila prijavljena kod 11% pacijenata. Tri posto pacijenata imalo je najniži broj trombocita < 50x109/L najmanje jednom u toku studije. Anemija je uočena kod 64% pacijenata, ali se u teškom obliku (Hb < 5 mmol/L) javila samo kod 6% pacijenata. Incidenca i težina anemije su bile u vezi sa vrednostima hemoglobina pre početka terapije.


      Neurotoksičnost, uglavnom periferna neuropatija, javljala se češće i u težem obliku kod 3-časovne infuzije od 175 mg/m2 (85% neurotoksičnost, 15% teška), nego kod 24-časovne infuzije od 135 mg/m2 (25% periferna neuropatija, 3% teška) kada se paklitaksel primenjivao u kombinaciji sa cisplatinom. Kod pacijenata sa nemikrocelularnim karcinomom pluća (NSCLC) i kod pacijentkinja sa karcinomom ovarijuma koji su lečeni paklitakselom u trajanju od 3 sata posle koga je primenjen cisplatin, došlo je do očigledno veće incidence teške neurotoksičnosti. Periferna neuropatija može da se javi posle prvog ciklusa terapije i može da se pogorša sa povećnjem izloženosti paklitakselu. Pojava periferne neuropatije rezultirala je prekidom primene paklitaksela u nekoliko slučajeva. Senzorni simptomi obično su se poboljšavali ili povlačili u roku od nekoliko meseci posle prekida primene paklitaksela. Prethodne neuropatije kao rezultat prethodnih terapija nisu kontraindikacija za terapiju paklitakselom.


      Artralgija ili mijalgija javila se kod 60% pacijenata, a u teškom obliku kod 13% pacijenata.


      Teška reakcija preosetljivosti sa mogućim fatalnim ishodom (koja se definiše kao hipotenzija koja zahteva terapiju, angioedem, respiratorni distres sindrom koji zahteva terapiju bronhodilatatorima ili


      generalizovana urtikarija) javila se kod dva (< 1%) pacijenta. Tridesetčetiri posto pacijenata (17% u svim ciklusima) imalo je neznatne reakcije preosetljivosti. Ove neznatne reakcije, uglavnom crvenilo i osip, nisu zahtevale terapijsku intervenciju niti su sprečile nastavak terapije paklitakselom.


      Reakcije na injekcionom mestu prilikom intravenske primene mogu da izazovu lokalni edem, bol, eritem i induraciju, a ekstravazacija može povremeno uzrokovati celulitis. Zabeleženo je stvaranje krasta i/ili ljuštenje kože, ponekad povezano sa ekstravazacijom. Može doći i do promene boje kože. Ponovna pojava kožnih reakcija na mestu prethodne ekstravazacije nakon primene paklitaksela na drugom mestu, tzv. “recall”, retko je zabeležena. Specifično lečenje reakcija na ekstravazaciju za sada nije poznato.


      U nekim slučajevima, izbijanje reakcije na injekcionom mestu se javlja u toku produžene infuzije ili sa zakašnjenjem od 7 ili 10 dana.


      U sledećoj tabeli navode se neželjena dejstva (bez obzira na težinu), koja su vezana za primenu paklitaksela u monoterapiji u vidu 3-časovne infuzije u terapiji metastaza (812 pacijenata uključenih u kliničke studije), kao i neželjena dejstva zabeležena tokom postmarketinškog* praćenja paklitaksela.


      Učestalost neželjenih dejstava navedena u daljem tekstu utvrđena je korišćenjem sledećih konvencija: veoma česta (≥ 1/10); česta (≥ 1/100, <1/10); povremena (≥ 1/1 000, < 1/100); retka (≥ 1/10 000, < 1/1 000); veoma retka (< 1/10 000); nepoznata (ne može se proceniti na osnovu raaspoloživih podataka).


      Infekcije i infestacije

      Veoma često: infekcije (uglavnom urinarnog trakta i gornjeg dela respiratornog trakta), sa zabeleženim slučajevima smrtnog ishoda Povremeno: septični šok

      Retko: pneumonija*, peritonitis*, sepsa*

      Poremećaji krvi i limfnog sistema

      Veoma često: Mijelosupresija, neutropenija, anemija, trombocitopenija, leukopenija, krvarenje

      Retko: Febrilna neutropenija*

      Veoma retko: Akutna mijeloidna leukemija*, mijelodisplastični sindrom*

      Imunološki poremećaji

      Veoma često: Blage reakcije preosetljivosti (uglavnom u vidu crvenila i ospe)

      Povremeno: značajne reakcije preosetljivosti koje zahtevaju terapiju (npr. hipotenzija, angioneurotski edem, respiratorni distres sindrom, generalizovana urtikarija, drhtavica, bol u leđima, bol u grudima, tahikardija, abdominalni bol, bol u ekstremitetima, dijaforeza i hipertenzija)

      Retko: Anafilaktičke reakcije*

      Veoma retko: Anafilaktički šok*

      Poremećaji metabolizma i ishrane

      Veoma retko: Anoreksija*

      Nepoznato: Sindrom lize tumora*


      Psihijatrijski poremećaji

      Veoma retko: Konfuzija*

      Poremećaji nervnog sistema

      Veoma često: Neurotoksičnost (uglavnom periferna neuropatija) Retko: Motorna neuropatija (koja ima za posledicu neznatnu distalnu slabost) *

      Veoma retko: Grand-mal napadi*, autonomna neuropatija (dovodi do

      paralitičkog ileusa i ortostatske hipotenzije)*, encefalopatija*, konvulzije*, vrtoglavica*, ataksija*, glavobolja*

      Poremećaji na nivou oka

      Veoma retko: Poremećaji očnog nerva i/ili poremećaji vida (scintilirajući skotomi)*, a posebno kod pacijenata koji su primali doze veće od preporučenih

      Nepoznato: Makularni edem*, fotopsija*, flotirajuća zamućenja staklastog tela (leteće mušice) *

      Poremećaji na nivou uha i centra za ravnotežu

      Veoma retko: Gubitak sluha*, ototoksičnost*, tinitus, vertigo*

      Kardiološki poremećaji

      Često: Bradikardija

      Povremeno: Infarkt miokarda, AV blok i sinkopa, kardiomiopatija, asimptomatska ventrikularna tahikardija, tahikardija sa bigeminijom Retko: Srčana insuficijencija

      Veoma retko: Atrijalna fibrilacija*, supraventrikularna tahikardija*

      Vaskularni poremećaji

      Veoma često: Hipotenzija

      Povremeno: Tromboza, hipertenzija, tromboflebitis

      Veoma retko: Šok*

      Nepoznato: Flebitis*

      Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji:

      Retko: Respiratorna insuficijencija*, plućna embolija*, plućna fibroza*, intersticijalna pneumonija*, dispneja*, pleuralna efuzija* Veoma retko: Kašalj*

      Gastrointestinalni poremećaji

      Veoma često: Dijareja, povraćanje, muka, mukozna inflamacija Retko: Opstrukcija creva*, perforacija creva*, ishemični kolitis*, pankreatitis*

      Veoma retko: Mezenterična tromboza*, pseudomembranozni kolitis*, neutropenijski kolitis*, ascites*, ezofagitis*, opstipacija*

      Hepatobilijarni poremećaji

      Veoma retko: Nekroza jetre*, hepatična encefalopatija* (za oba neželjena dejstva su zabeleženi slučajevi sa smrtnim ishodom)

      Poremećaji kože i potkožnog tkiva

      Veoma često: Alopecija

      Često: Prolazne i blage promene na noktima i koži

      Retko: Pruritus*, ospa, eritem*

      Veoma retko: Steven-Johnson sindrom*, epidermalna nekroliza*, erythema multiforme*, eksfolijativni dermatitis*, urtikarija*, oniholiza* (pacijenti koji su na terapiji treba da imaju zaštitu od sunca na rukama i stopalima)

      Nepoznato: Skleroderma*

      Poremećaji mišićno-skeletnog, vezivnog i koštanog tkiva

      Veoma često: Artralgija, mijalgija

      Nepoznato: Sistemski lupus erythematosus*


      Opšti poremečaji i reakcije na mestu primene leka

      Često: Reakcije na mestu primene (uključujući lokalizovani edem, bol, eritem, induraciju, ekstravazaciju koja može povremeno uzrokovati celulitis, fibrozu kože i nekroze kože)

      Retko: Pireksija*, dehidratacija*, astenija*, edem*, slabost*

      Laboratorijska ispitivanja

      Često: ozbiljno povišen nivo AST (SGOT) i ozbiljno povišen nivo alkalne fosfataze

      Povremeno: Izrazito povišen nivo bilirubina

      Retko: Povećanje kreatinina u krvi*


      Pacijentkinje sa karcinomom dojke koje su primale paklitaksel u adjuvantnoj terapiji posle AC terapije češće su imale neurosenzorske toksične manifestacije, reakcije preosetljivosti, artralgiju/mialgiju, anemiju, infekciju, visoku temperaturu, mučninu/povraćanje i dijareju od pacijentkinja koje su primale samo AC terapiju. Međutim, učestalost ovih slučajeva odgovarala je primeni terapije samo paklitakselom, kao što je zabeleženo pre.


      Kombinovana terapija


      Sledeći tekst se odnosi na dva velika ispitivanja prve linije hemioterapije kod karcinoma ovarijuma (paklitaksel + cisplatin: preko 1050 pacijenata); dva klinička ispitivanja faze III prve linije terapije metastatskog karcinoma dojke: u jednom se ispituje kombinovana terapija sa doksorubicinom (paklitaksel + doksorubicin: 267 pacijenata), a u drugom kombinovana terapija sa trastuzumabom (planirana analiza podgrupa paklitaksel + trastuzumab: 188 pacijenata) i dva klinička ispitivanja faze III za lečenje uznapredovalog nemikrocelularnog karcinoma pluća (paklitaksel + cisplatin: preko 360 pacijenata).


      Kada se daje kao tročasovna infuzija u prvoj liniji hemioterapije karcinoma ovarijuma, neurotoksičnost, artralgija/mijalgija i preosetljivost zabeležene su kao učestalije i teže kod pacijentkinja koje su lečene paklitakselom posle koje je primenjena terapija cisplatinom, nego kod pacijetkinja koje su lečene ciklofosfamidom nakon koje je primenjena terapija cisplatinom. Mijelosupresija je bila manje učestala i teška kada se paklitaksel davao kao tročasovna infuzija nakon koje je primenjena terapija cisplatinom u poređenju sa ciklofosfamidom posle koga je sledila terapija cisplatinom.


      Kod prve linije hemioterapije metastatskog karcinoma dojke, neutropenija, anemija, periferna neuropatija, artralgija/mijalgija, astenija, groznica i dijareja su bile češće i teže kada je paklitaksel (220 mg/m2) primenjivan u vidu 3-časovne infuzije 24 sata nakon primene doksorubicina (50 mg/m2) u poređenju sa standardnom FAC terapijom (5-FU 500 mg/m2, doksorubicin 50 mg/m2, ciklofosfamid 500 mg/m2). Mučnina i povraćanje su se javljali ređe i u lakšem obliku kod terapijskog režima paklitaksel (220 mg/m2)/doksorubicin (50 mg/m2) u poređenju sa standardnom FAC terapijom. Moguće je da je primena kortikosteroida doprinela manjoj učestalosti i manjoj težini mučnine i povraćanja u grupi koja je primala kombinaciju paklitaksel/doksorubicin.


      Kada se paklitaksel davao kao 3-časovna infuzija u kombinaciji sa trastuzumabom u prvoj liniji hemioterapije kod pacijentkinja sa metastatskim karcinomom dojke, sledeći događaji (bez obzira na njihovu povezanost sa paklitakselom ili trastuzumabom) zabeleženi su češće nego kod monoterapije paklitakselom: srčana insuficijencija (8% vs. 1%), infekcije (46% vs. 27%), drhtavica (42% vs. 4%),

      visoka temperatura (47% vs. 23%), kašalj (42% vs. 22%), ospa (39% vs. 18%), artralgija (37% vs.

      21%), tahikardija (12% vs. 4%), dijareja (45% vs. 30%), hipertonija (11% vs. 3%), krvarenje iz nosa

      (18% vs. 4%), akne (11% vs. 3%), herpes simpleks (12% vs. 3%), slučajne povrede (13% vs. 3%),

      insomnija (25% vs. 13%), rinitis (22% vs. 5%), sinusitis (21% vs. 7%) i reakcije na mestu injekcije (7% vs. 1%). Neke razlike u učestalosti mogu biti zbog povećanog broja i trajanja kombinovane terapije paklitakselom/trastuzumabom u odnosu na terapiju samo paklitakselom. Teški oblici zabeleženi su sa sličnom stopom učestalosti kod terapije paklitakselom/trastuzumabom i terapije samo paklitakselom.


      Kada se primenjivao doksorubicin u kombinaciji sa paklitakselom kod metastatskog karcinoma dojke, poremećaj kontraktilnosti srca (≥ 20% smanjenje ejekcione frakcije leve komore) uočen je kod 15% pacijentkinja u odnosu na 10% pacijentkinja lečenih standradnim FAC režimom. Zastojna srčana insuficijencija je uočena kod <1% i kod grupe koja je primala kombinovanu terapiju paklitakselom/doksorubicinom i kod grupe koja je primala standardnu FAC terapiju. Primena trastuzumaba u kombinaciji sa paklitakselom kod pacijentkinja koje su prethodno lečene antraciklinima dovela je do povećane učestalosti i težih oblika srčane disfunkcije u odnosu na pacijentkinje koje su lečene samo paklitakselom (NYHA klasa I/II 10% vs. 0%; NYHA klasa III/IV 2% vs. 1%), a retko je bila povezana sa smrću (videti Sažetak karakteristika za lek trastuzumab). U svim ovim, ali retkim, slučajevima, pacijentkinje su reagovale na odgovarajuću medicinsku terapiju.


      Radijacioni pneumonitis zabeležen je kod pacijentkinja koje su istovremeno primale radioterapiju.


      Kapošijev sarkom povezan na AIDS-om


      Sa izuzetkom hematoloških i hepatičkih neželjenih dejstava (videti dalje), učestalost i težina neželjenih dejstava su generalno bile slične kod pacijenata sa Kapošijevim sarkomom i kod pacijenata sa drugim solidnim tumorima, koji su dobijali monoterapiju paklitakselom. Podaci se baziraju na kliničkoj studiji u koju je bilo uključeno 107 pacijenata.


      Poremećaji krvi i limfnog sistema: Supresija kostne srži je bila najveća dozno zavisna toksična reakcija. Neutropenija je bila najznačajnija hematološka toksična reakcija. U toku prvog ciklusa terapije, javila se teška neutropenija (< 0.5x109 ćelija/L) kod 20% pacijenata. U toku celog perioda terapije, uočena je teška neutropenija kod 39% pacijenata. Neutropenija je trajala > 7 dana kod 41% pacijenata i 30-35 dana kod 8% pacijenata. Ona se povukla nakon 35 dana kod svih pacijenata koji su bili praćeni. Incidenca neutropenije stepena 4 koja je trajala ≥ 7 dana bila je 22%.

      Neutropenijska groznica koja je bila povezana sa paklitakselom zabeležena je kod 14% pacijenata i u

      1,3% ciklusa terapije. Zabeležene su 3 septičke epizode (2,8%) u toku terapije paklitakselom, povezane sa primenom leka koje su imale fatalan ishod.


      Trobocitopenija je bila zabeležena kod 50% pacijenata, a kod 9% se javila u teškom obliku (<50x109 ćelija/L). Kod samo 14% pacijenata došlo je do pada broja trombocita na < 75x109 ćelija/L, najmanje jednom u toku terapije. Epizode krvarenja povezane sa paklitakselom bile su zabeležene kod < 3% pacijenata, ali su hemoragične epizode bile lokalizovane.


      Anemija (Hb < 11 g/dL) je bila zabeležena kod 61% pacijenata i javila se u teškom obliku (Hb < 8 g/dL) kod 10% pacijenata. Kod 21% pacijenata bila je neophodna transfuzija eritrocita.


      Hepatobilijarni poremećaji: Među pacijentima (>50% na terapiji inhibitorima proteaze) sa normalnom funkcijom jetre, 28% je imalo povišeni bilirubin, 43% povišenu alkalnu fosfatazu, odnosno 44% pivišenu AST (SGOT). Kod svakog od ovih parametara, do velikog povećanja došlo je u 1% slučajeva.


      Predoziranje


      Ne postoji poznati antidot kod predoziranja paklitakselom. U slučaju predoziranja, pacijenta treba pažljivo pratiti. Terapiju treba usmeriti ka primarno očekivanim komplikacijama poput supresije kostne srži, periferne neurotoksičnosti i mukozitisa.

      Predoziranje kod pedijatrijskih pacijenata može biti udruženo sa akutnim trovanjem alkoholom.


      Inkompatibilnost


      Polioksietilovano ricinusovo ulje može uzrokovati izdvajanje DEHP (di-(2-etilheksil)ftalat) iz kontejnera od plastificiranog polivinil hlorida (PVC), koje se povećava sa vremenom i koncentracijom. Shodno tome, priprema, čuvanje i primena razblaženog rastvora paklitaksela za infuziju treba da se sprovode korišćenjem opreme koja ne sadrži PVC.

      Lek Paclitaxel HF se ne sme mešati sa ostalim lekovima osim onih, navedenih u odeljku Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom).


      Rok upotrebe


  2. godine (24 meseca).

    Lek ne treba koristiti po isteku roka upotrebe označenog na pakovanju.


    Rok upotrebe leka nakon otvaranja

    Sa mikrobiološke tačke gledišta proizvod se nakon prvog otvaranja mora čuvati na 25ºC najduže 28 dana. Drugačije vreme i uslovi čuvanja su odgovornost korisnika.


    Rok upotrebe leka nakon razblaživanja Hemijska i fizička stabilnost preparata:

    • 27 sati na 25ºC i dnevnoj svetlosti posle razblaživanja 0,9%-nim rastvorom natrijum- hlorida

      ili 5%-nim rastvorom glukoze.


    • 24 sata na 25ºC i dnevnoj svetlosti posle razblaživanja sa smešom 0,9% rastvora natrijum- hlorida za infuziju i 5% rastvora glukoze za infuziju ili sa smešom Ringerovog rastvora za infuziju i 5% rastvora glukoze.


Sa mikrobiološke tačke gledišta proizvod se posle razblaživanja mora odmah upotrebiti. Ukoliko se odmah ne upotrebi, vreme i uslovi čuvanja razblaženog proizvoda su odgovornost korisnika, osim ukoliko je razblaživanje izvršeno u kontrolisanim i ispravnim aseptičnim uslovima.


Posebne mere upozorenja pri čuvanju


Lek ne zahteva posebne uslove čuvanja. Za uslove čuvanja nakon razblaživanja leka, videti odeljak Rok upotrebe.


Priroda i sadržaj kontaktne ambalaže


Bezbojna staklena bočica od stakla I hidrolitičke grupe sa čepom od hlorobutil gume, obloženim fluoropolimerom i aluminijumskim zatvaračem.

U kartonskoj kutiji se nalazi jedna bočica sa 5 mL ili 16,7 mL koncentrata za rastvor za infuziju.


Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)


Rukovanje: kao i kod svih antineoplastičnih agenasa treba biti obazriv prilikom rukovanja paklitakselom.

Razblaživanje treba sprovesti pod aseptičnim uslovima i to treba da uradi obučeno osoblje u za to određenom prostoru. Osoblje treba da nosi odgovarajuće zaštitne rukavice. Treba preduzeti mere opreza da bi se izbegao kontakt sa kožom i sluznicama. U slučaju kontakta sa preparatom, taj deo kože treba oprati sapunom i vodom. Ukoliko dođe do površinskog kontakta mogu se pojaviti svrab, pečenje i crvenilo.

U slučaju kontakta sa sluznicama treba ih dobro isprati vodom. U slučajevima udisanja preparata

zabeleženi su dispneja, bol u grudima, pečenje u grlu i mučnina.

Trudnice ne smeju rukovati paklitakselom (videti odeljak Primena u periodu trudnoće i dojenja). Ukoliko se neotvorene bočice stave u frižider može doći do obrazovanja taloga koji se rastvara bez ili

uz malo mešanja nakon izlaganja sobnoj temperaturi, što ne utiče na kvalitet proizvoda. Ukoliko je rastvor i dalje mutan ili ukoliko se uoči nerastvorljivi talog takvu bočicu treba odbaciti.

Chemo-Dispensing Pin uređaj ili slične uređaje sa iglama ne treba koristiti jer mogu dovesti do

popuštanja zatvarača bočice a samim tim i gubitka sterilnosti.


Priprema rastvora za intravensku primenu: pre infuzije, lek se mora aseptičnim tehnikama razblažiti sa 0.9% rastvorom natrijum-hlorida za infuziju ili 5% rastvorom glukoze za infuziju ili sa


smešom 0.9% rastvora natrijum-hlorida za infuziju i 5% rastvora glukoze za infuziju ili sa smešom Ringerovog rastvora za infuziju i 5% rastvora glukoze do konačne koncentracije od 0,3-1,2 mg/mL.


Treba koristiti samo bistar rastvor bez vidljivih čestica.

Mikrobiološka, hemijska i fizička stabilnost razblaženog rastvora su date u odeljku Rok upotrebe. Nakon pripreme rastvor može biti mutan, što se pripisuje podlozi formulacije i ne odstranjuje se

filtracijom. Infuzija paklitaksela treba da se daje kroz infuzioni sistem sa filterom čije su mikropore na membrani ≤ 0,22 mikrometara. Nisu zabeleženi nikakvi značajni gubici u jačini leka nakon simuliranog davanja rastvora kroz intravenski sistem koji sadrži filter.


Retko je zabeležena pojava taloženja u toku davanja infuzije paklitaksela, pri čemu je ona zabeležena pred kraj 24- časovnog perioda davanja infuzije. Iako razlog ovakvog taloženja nije razjašnjen, pretpostavlja se da je u vezi sa prezasićenošću razblaženog rastvora. Kako bi se smanjio rizik od taloženja, paklitaksel treba iskoristiti što je moguće pre nakon razblaživanja sa izbegavanjem preteranog mešanja, vibracija ili mućkanja. Pre upotrebe, infuzione setove treba dobro isprati vodenim mlazom. U toku infuzije treba redovno pratiti izgled rastvora i treba zaustaviti infuziju čim se uoči prisustvo taloga.


Da bi se izlaganje pacijenta DEHP-u koji se može izdvojiti iz plastifikovanih PVC kesa za infuziju, setova za infuziju ili iz drugih medicinskih instrumenata, svelo na minimum, razblaženi rastvori paklitaksela treba da se čuvaju u bočicama koje ne sadrže PVC (od stakla ili polipropilena) ili u plastičnim kesama (polipropilen, poliolefin) i da se daju pomoću setova obloženih polietilenom. Upotreba filter uređaja (npr. IVEX-2) koji imaju kratke ulazne i/ili izlazne plastifikovane PVC cevčice nije doprinela značajnom izdvajanju DEHP-a.


Uklanjanje: svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti u skladu sa važećim propisima za rukovanje citotoksičnim jedinjenjima.