Ropivacaine Molteni
ropivakain
UPUTSTVOZA LEK
Pakovanje: ampula, 5x10ml
Pakovanje: ampula, 5x20ml
Pakovanje: ampula, 5x10ml
Pakovanje: ampula, 5x20ml
Pakovanje: ampula, 5x10ml
Pakovanje: ampula, 5x20ml
Proizvođač: L. Molteni & C. dei F.lli Alitti Società di Esercizio S.p.A.
Adresa: Strada Statale 67 Frazione Granatieri, 50018 Scandicci (Firenze), Italija
Podnosilac zahteva: Providens d.o.o.
Adresa: Alekse Nenadovića 24, Beograd
Ropivacaine Molteni, 2mg/ml, rastvor za injekciju Ropivacaine Molteni, 7.5 mg/ml, rastvor za injekciju Ropivacaine Molteni, 10 mg/ml, rastvor za injekciju
Uputstvo sačuvajte. Može biti potrebno da ga ponovo pročitate.
Ako imate dodatnih pitanja, obratite se svom lekaru ili farmaceutu.
Ovaj lek propisan je Vama i ne smete ga davati drugima. Može da im škodi, čak i kada imaju iste znake bolesti kao i Vi.
Ukoliko neko neželjeno dejstvo postane ozbiljno ili primetite neko neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu, molimo Vas da o tome obavestite svog lekara ili farmaceuta
Šta je lek Ropivacaine Molteni i čemu je namenjen
Šta treba da znate pre nego što uzmete lek Ropivacaine Molteni
Kako se upotrebljava lek Ropivacaine Molteni
Moguća neželjena dejstva
Kako čuvati lek Ropivacaine Molteni
Dodatne informacije
Ropivacaine Molteni je „lokalni anestetik“ i koristi se za:
lokalnu anesteziju tokom operacije,
uklanjanje bola tokom porođaja,
uklanjanje bola nakon operacije.
Ropivacaine Molteni 2 mg/ml rastvor za injekciju
Može se koristiti kod odraslih, adolescenata i dece do 12 godina starosti.
Ropivacaine Molteni 7,5 mg/ml rastvor za injekciju Ropivacaine Molteni 10 mg/ml rastvor za injekciju
Može se koristiti kod odraslih i adolescenata uzrasta od 12 i više godina starosti.
ako ste alergični (preosetljivi) na ropivakain ili neki drugi sastojak leka (navedeni u delu 6)
ako ste nekad imali alergijsku reakciju na druge anestetike (uključujući anestetike iz „grupe amida“)
ako Vam je rečeno da imate „hipovolemiju“ (smanjen volumen krvi)
istovremeno sa drugim anestetikom dobijenim injekcijom.
U slučaju da se nešto od prethodno navedenog odnosi na Vas, ne smete primiti ropivakain. Ako niste sigurni, konsultujte se sa svojim lekarom pre nego što primite ropivakain.
Pre nego što primite ovaj lek, konsultujte se sa svojim lekarom ako:
imate problema sa srcem ili bolešću krvnih sudova
imate tešku bolest jetre ili bubrega
ako Vam je ikad rečeno da imate retku bolest krvi koja se zove „porfirija“ ili je neko u Vašoj familiji ima.
Obavestite svog lekara ako neki član Vaše familije ima porfiriju jer će Vaš lekar možda morati da Vam da neki drugi anestetik
ste na režimu ishrane sa smanjenim unosom natrijuma.
Ako niste sigurni da li se išta od gore navedenog odnosi na Vas, upitajte svog lekara pre nego što primite ovaj lek.
U slučaju da uzimate ili ste nedavno uzimali neke druge lekove, uključujući i one koji se izdaju bez lekarskog recepta, molimo Vas da o tome obavestite svog lekaraa.
Posebno obavestite svog lekara ako uzimate neke od sledećih lekova:
lekove koji se uzimaju zbog nepravilnog srčanog ritma (antiaritmici)
lekove za lečenje depresije (kao što je fluvoksamin)
lekove protiv bolova (opioidi)
antibiotike (kao što je enoksacin).
Ako niste sigurni da li se išta od gore navedenog odnosi na Vas, upitajte svog lekara pre nego što primite ovaj lek.
Nema podataka o uticaju hrane ili pića na delovanje ovog leka.
Ukoliko ste trudni, a Vaš lekar nije o tome obavešten, recite to svom lekaru pre nego što primite ovaj lek. Ako ste trudni ili dojite, potražite savet lekara ili farmaceuta pre nego što primite bilo koji lek.
U slučaju da ćete voziti, koristiti neke alate ili rukovati mašinom, potražite prethodno savet lekara. Lek Ropivacaine Molteni može izazvati pospanost i usporiti reakcije. Pitajte lekara da li smete voziti ili rukovati alatom ili mašinama.
Lek Ropivacaine Molteni sadrži natrijum. Jedan mililitar rastvora sadrži 3 mg natrijuma. Savetuje se poseban oprez prilikom upotrebe kod pacijenata na kontrolisanoj natrijumskoj dijeti.
Lek Ropivacaine Molteni će Vam dati lekar. Lek ćete primiti u obliku injekcije.
Lekar će odlučiti koju ćete količinu leka primiti.
Doza zavisi od toga za šta se lek koristi, kao i od drugih faktora, kao što su Vaše zdravstveno stanje, godine starosti i telesna težina.
Dobićete najmanju moguću dozu.
Odraslima i adolescentima iznad 12 godina starosti obično se daje između 2 mg i 300 mg.
Novorođenčadi, odojčadi i deci do 12 godina starosti obično se daje između 1 mg i 2 mg po kilogramu telesne težine.
Budući da će Vam lek dati lekar, nije moguće da dobijete veću dozu leka.
Ako mislite da ste primili veću dozu leka, odmah o tome obavestite svog lekara. Simptomi mogu uključivati:
trnnjenje (bockanje, trnci ili utrnulost kože)
iznenadne pokrete tela koje ne možete kontrolisati
utrnulost oko usta
promene vida ili sluha
osećaj vrtoglavice ili ošamućenosti zbog niskog krvnog pritiska
ukočenost mišića
nepravilan ritam srca.
Ako primetite neke od gore navedenih simptoma, odmah o tome obavestite lekara.
U slučaju bilo kakvih nejasnoća ili pitanja u vezi sa primenom leka Ropivacaine Molteni, obratite se svom lekaru ili farmaceutu.
Budući da će Vam lek dati lekar, malo je verovatno da ne dobijete odgovarajuću dozu leka.
Ako smatrate da niste dobili odgovarajuću dozu leka, odmah to recite svom lekaru.
Lekar treba da proceni dužinu terapije.
Kao i svi drugi lekovi, Ropivacaine Molteni može izazvati neželjena dejstva, mada se ona ne moraju javiti kod svih osoba. Učestalost prijavljenih neželjenih dejstava opisuje se prema sledećim smernicama:
veoma česta: javljaju se kod više od 1 osobe na 10 korisnika
česta: javljaju se kod 1 do 10 osoba na 100 korisnika
povremena: javljaju se kod 1 do 10 osoba na 1000 korisnika
retka: javljaju se kod 1 do 10 osoba na 10 000 korisnika
veoma retka: javljaju se kod manje od 1 osobe na 10 000 korisnika Moguća su sledeća neželjena dejstva:
alergijske reakcije – simptomi mogu uključivati oticanje lica, usana, usta ili grla, osećaj vrtoglavice ili ošamućenosti zbog niskog krvnog pritiska i kožni osip (svrab). Ovi se simptomi retko javljaju.
nepravilan ritam srca, koji može dovesti do srčanog udara. Ovaj se simptom retko javlja.
ubrzan ili usporen rad srca. Ovo su česti simptomi.
Ako primetite neke od navedenih simptoma, odmah o tome obavestite lekara.
nizak krvni pritisak
osećaj slabosti, mučnina
„trnci“ (bockanje, trnci ili utrnulost kože)
otežano mokrenje
visok krvni pritisak (hipertenzija)
usporen ili ubrzan rad srca (bradikardija, tahikardija)
osećaj vrtoglavice
glavobolje
osećaj slabosti
snižena telesna temperatura (hipotermija). Znakovi uključuju drhtavicu i smetenost.
utrnulost ili gubitak osećaja oko usta i jezika
otežano disanje i kratak dah
promene vida ili sluha
gubitak osećaja ili osetljivosti kože
ukočenost ili trzanje mišića
osećaj ošamućenosti
otežan govor
osećaj nervoze (teskoba)
napadi (konvulzije)
nesvestica
srčani zastoj (infarkt)
nepravilan rad srca (aritmije)
utrnulost usled nervne iritacije iglom ili injekcijom. Ovo neželjeno dejstvo uglavnom ne traje dugo.
Oštećenje nerava. Retko (kod manje od 1 na 1 000 pacijenata) mogu ostati trajne posledice.
Ukoliko je data prevelika doza leka Ropivacaine Molteni u spinalnu tečnost, celo telo može da utrne (bude anestezirano).
Neželjena dejstva su kod dece ista kao kod odraslih osim hipotenzije koja je manje česta kod dece (>1/100) i
povraćanja koje je češće kod dece (>1/10).
Ako primetite bilo koje neželjano dejstvo, potrebno je obavestiti lekara ili farmaceuta.
Rastvor se sme koristiti samo ako je bistar i ako u njemu nema nikakvih čestica.
Rok upotrebe leka pre otvaranja
2 godine
Rok upotrebe leka nakon prvog otvaranja
S mikrobiološkog stanovišta, ovaj lek bi trebalo odmah upotrebiti. Ukoliko se ne upotrebi odmah, stabilnost je održana do 24 h ukoliko se lek čuva na temperaturi od 2 do 8°C.
Neiskorišćen rastvor treba baciti.
Čuvanje leka pre otvaranja
Čuvati u originalnom pakovanju.
Čuvati na temperaturi do 25°C. Ne sme se čuvati u frižideru, niti zamrzavati.
Čuvanje leka nakon prvog otvaranja
S mikrobiološkog stanovišta, ovaj lek bi trebalo odmah upotrebiti. Ukoliko se ne upotrebi odmah, stabilnost je održana do 24 h ukoliko se lek čuva na temperaturi od 2 do 8°C.
Neiskorišćen rastvor treba baciti.
Aktivna supstanca je ropivakain-hidrohlorid.
rastvor za injekciju 2 mg/ml: 1 mililitar rastvora sadrži 2 mg ropivakain-hidrohlorida. Jedna ampula od 10 ml rastvora sadrži 20 mg, a ampula od 20 ml sadrži 40 mg ropivakain-hidrohlorida.
rastvor za injekciju 7,5 mg/ml: 1 mililitar rastvora sadrži 7,5 mg ropivakain-hidrohlorida. Jedna ampula od 10 ml rastvora sadrži 75 mg, a ampula od 20 ml sadrži 150 mg ropivakain-hidrohlorida.
rastvor za injekciju 10 mg/ml: 1 mililitar rastvora sadrži 10 mg ropivakain-hidrohlorida. Jedna ampula od 10 ml rastvora sadrži 100 mg, a ampula od 20 ml sadrži 200 mg ropivakain-hidrohlorida.
Pomoćne supstance su: natrijum-hlorid; hlorovodična kiselina; natrijum hidroksid; voda za injekcije.
Ropivacaine Molteni, rastvor za injekciju, je bistar i bezbojan rastvor. Postoje sledeće veličine pakovanja:
Rastvor za injekciju 2 mg/ml u prozirnim polipropilenskim ampulama od 10 ml ili 20 ml, 5 ampula u pakovanju.
Rastvor za injekciju 7,5 mg/ml u prozirnim polipropilenskim ampulama od 10 ml ili 20 ml, 5 ampula u
pakovanju.
Rastvor za injekciju 10 mg/ml u prozirnim polipropilenskim ampulama od 10 ml ili 20 ml, 5 ampula u pakovanju.
Nosilac dozvole za stavljanje leka u promet:
Providens d.o.o., Alekse Nenadovića 24, Beograd, Srbija
Proizvođač:
L. Molteni & C. dei F.lli Alitti Società di Esercizio S.p.A. Strada Statale 67 Frazione Granatieri,
50018 Scandicci (Firenze), Italija
April 2011.
Lek se može upotrebljavati samo u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi.
Ropivacaine Molteni, rastvor za injekciju, 5x10ml (2 mg/ml): 515-01-3560-10-001 od 04.07.2011. Ropivacaine Molteni, rastvor za injekciju, 5x20ml (2 mg/ml): 515-01-3561-10-001 od 04.07.2011. Ropivacaine Molteni, rastvor za injekciju, 5x10ml (7.5 mg/ml): 515-01-3562-10-001 od 04.07.2011. Ropivacaine Molteni, rastvor za injekciju, 5x20ml (7.5 mg/ml): 515-01-3563-10-001 od 04.07.2011. Ropivacaine Molteni, rastvor za injekciju, 5x10ml (10 mg/ml): 515-01-3564-10-001 od 04.07.2011. Ropivacaine Molteni, rastvor za injekciju, 5x20ml (10 mg/ml): 515-01-3565-10-001 od 04.07.2011.
Hirurška anestezija
epiduralna anestezija zbog operacije, uključujući carski rez
blokada velikih nerava
površinska anestezija Terapija akutnog bola
intermitentna primena u bolusu zbog postoperativnih ili porođajnih bolova
površinska anestezija
kontinuirana blokada perifernog nerva putem intermitentne primene injekcijom u bolusu, npr. za terapiju postoperativnih bolova
Ropivacaine Molteni 2 mg/ml rastvor za injekciju Terapija akutnog bola u pedijatriji (tokom i posle operacije)
kaudalna epiduralna blokada kod novorođenčadi, odojčadi i dece uzrasta do 12 godina
interminentna primena kod novorođenčadi, odojčadi i dece uzrasta do 12 godina
Ropivakain-hidrohlorid se sme primenjivati samo uz nadzor ili direktno od strane kliničara sa iskustvom u regionalnoj anesteziji.
ODRASLI I ADOLESCENTI STARIJI OD 12 GODINA
Sledeća tabela može poslužiti kao vodič u određivanju doza za češće korišćene blokade. Primenjuje se najmanja potrebna doza koja izaziva efikasnu blokadu. U određivanju doze važnu ulogu imaju iskustvo kliničara i poznavanje kliničkog stanja bolesnika.
ijamg/ml ml mg min sat HIRURŠKA ANESTEZIJA
Hirurški zahvat | 7,5 | 15-25 | 113-188 | 10-20 | 3-5 |
10 | 15-20 | 150-200 | 10-20 | 4-6 | |
Carski rez | 7,5 | 15-20 | 113-150 (1) | 10-20 | 3-5 |
Torakalna epiduralna | |||||
primena | |||||
Uspostavljanje blokade za | 7,5 | 5-15 | 38-113 | 10-20 | n/p |
postoperativno uklanjanje | (u zavisnosti | ||||
bolova | od terapije ) |
(2)
(3)
Blokada brahijalnog pleksusa 7,5 30-40 225-300
10-25 6-10
(npr. blokada manjih nerava i infiltracija)
7,5 1-30 7,5-225 1-15 2-6
BOLA Lumbalna epiduralna
U bolusu 2 10-20 20-40 10-15 0,5-1,5
Ponovljene injekcije (održavanje)
(npr. uklanjanje porođajnih bolova)
2 10-15 20-30
(minimalni interval od 30 minuta)
Terapija postoperativnih bolova 2 6-14 ml/h 12-28 mg/h n/p n/p
(npr. blokade manjih nerava i infiltracija)
2 1-100 2,0-200 1-5 2-6
2 5-10 ml/h 10-20 mg/h n/p n/p
* U vezi s blokadom velikih nerava, može se preporučiti jedino doza potrebna za blokadu brahijalnog pleksusa. Za blokadu drugih velikih nerava mogu biti potrebne manje doze. Međutim, trenutno nema iskustva na temelju kojeg bi se mogle preporučiti određene doze za blokadu drugih nerava.
Doza se mora postupno povećavati, s time da se početna doza od oko 100 mg (97,5 mg = 13 ml; 105 mg = 14 ml) daje tokom 3-5 minuta. Dodatne dve doze, ukupno 50 mg, se primenjuju po potrebi.
n/p = nije primenjivo
Doza za blokadu velikih nerava mora se prilagoditi u zavisnosti od mesta primene i stanja bolesnika.
Interskalenski i supraklavikularni blok brahijalnog pleksusa mogu biti povezani sa većom učestalošću ozbiljnih neželjenih efekata, bez obzira na primenu lokalnog anestetika (videti deo 4.4. Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).
U hirurškoj anesteziji (npr. epiduralna primena) je potrebno primeniti više koncentracije i doze. Ropivakain- hidrohlorid 10 mg/ml rastvor za injekciju, preporučuje se za epiduralnu anesteziju kod operacije, kad se mora postići potpuni motorički blok. Za analgeziju (npr. epiduralna primena za uklanjanje akutnog bola) se preporučuju niže koncentracije i doze.
Pre ubrizgavanja preporučuje se pažljiva aspiracija kako bi se sprečilo intravaskularno ubrizgavanje. Ako se planira primena veće doze, preporučuje se probna doza od 3 do 5 ml lidokaina s adrenalinom. Nenamerna intravaskularna primena može se prepoznati po privremenom ubrzanju srčanog ritma, a nenamerna intratekalna injekcija po znakovima spinalne blokade.
Aspiracija se mora sprovesti pre i tokom primene glavne doze, koja se mora ubrizgavati sporo ili postupno povećavati, brzinom od 25 do 50 mg/min, pri čemu treba pažljivo nadzirati vitalne funkcije bolesnika i održavati verbalni kontakt. Ako se pojave toksični simptomi, primena injekcije se mora odmah prekinuti.
Za epiduralnu blokadu kod operacija primenjuju se jednokratne doze ropivakain-hidrohlorida do 250 mg, koje se dobro podnose.
Jednokratna doza od 300 mg primenjena je za blokadu brahijalnog pleksusa kod ograničenog broja bolesnika koji su je dobro podneli.
Kad se koristi dugotrajna blokada pomoću ponavljanih injekcija u bolusu, postoji rizik da se dostigne toksična koncentracija u plazmi ili izazove lokalno oštećenje nerava, što se mora uzeti u obzir. Odrasli bolesnici su dobro podneli kumulativne doze do 675 mg ropivakaina, primenjene zbog operacije i postoperativne analgezije tokom 24 sata. Kod ograničenog broja bolesnika primenjivane su veće doze do 800 mg/dan pri čemu je zabeleženo relativno malo neželjenih efekata.
Za lečenje postoperativnih bolova preporučuje se sledeća tehnika: ako se već nije sprovela pre operacije, epiduralna blokada s ropivakain-hidrohloridom 7,5 mg/ml primenjuje se putem epiduralnog katetera. Maksimalno trajanje epiduralnog bloka iznosi 3 dana. Međutim, analgetički učinak mora se pažljivo pratiti kako bi se kateter mogao ukloniti čim to jačina bolova dopusti. Uz ovu tehniku zapažena je značajno smanjena potreba za opioidima.
Kombinacija ropivakain-hidrohlorida i fentanila omogućila je bolje uklanjanje bolova, ali je prouzrokovala
opioidne neželjene efekte. Kombinacija ropivakain-hidrohlorida s fentanilom ispitivala se samo za ropivakain- hidrohlorid 2 mg/ml.
Kad se koriste dugotrajnija blokada perifernih nerava, ponovnom primenom injekcije, postoji rizik da se dostigne toksična koncentracija u plazmi i izazove lokalno oštećenje nerva, što se mora uzeti u obzir.
Kada je neophodna produžena blokada perifernog nerva, bilo putem kontinuirane infuzije ili ponavljane injekcije, rizik od dostizanja toksičnih koncentracija u plazmi ili rizik od lokalnih nervnih povreda se mora uzeti u obzir. U kliničkim ispitivanjima, blokada femoralnog nerva je pre operacije bila postignuta pomoću 300 mg ropivakain-hidrohlorida 7,5 mg/ml, a interskalenska blokada pomoću 225 mg ropivakain-hidrohlorida 7,5 mg/ml. Analgezija se zatim održavala pomoću ropivakain-hidrohlorida 2 mg/ml. Brzina ponovljene injekcije od 10 do 20 mg na sat tokom 48 sati osigurala je adekvatnu analgeziju i dobro se podnosila.
Nema podataka o primeni koncentracije ropivakain-hidrohlorida veće od 7,5 mg/ml za carski rez.
Ropivacaine Molteni 7,5 mg/ml rastvor za injekciju i Ropivacaine Molteni 10 mg/ml rastvor za injekciju ne preporučuju se za primenu kod dece mlađe od 12 godina budući da nema podataka o bezbednosti primene i delotvornosti ovih koncentracija.
PEDIJATRIJSKI BOLESNICI UZRASTA OD 0 DO 12 GODINA
operacije) Jednokratna kaudalna epiduralna blokada
Blokade ispod T12, kod dece telesne mase do 25 kg 2 1 2
(§) Doza u tabeli odnosi se na ropivakain-hidrohlorid i treba se koristiti kao smernica za primenu u pedijatriji.
Moguće su individualne varijacije. Kod dece sa povećanom telesnom masom često je potrebno postupno smanjenje doze koja se treba zasnivati na idealnoj telesnoj masi. Volumen rastvora za jednokratnu kaudalnu epiduralnu blokadu ne sme biti veći od 25 ml ni kod jednog bolesnika. Činioci koji utiču na određenu tehniku blokade i potrebe pojedinog bolesnika navedeni su u standardnim udžbenicima.
Preporučuje se oprezna aspiracija pre i tokom davanja injekcije kako bi se sprečilo intravaskularno ubrizgavanje. Za vreme primene injekcije potreban je strog nadzor vitalnih funkcija bolesnika. Ako se pojave simptomi toksičnosti, ubrizgavanje se mora odmah prekinuti.
Jedna kaudalna epiduralna injekcija ropivakain-hidrohlorida 2 mg/ml izaziva adekvatnu postoperativnu analgeziju ispod stepena T12 kod većine bolesnika kada se primeni doza od 2 mg/ml u volumenu od 1 ml/kg. Volumen kaudalne epiduralne injekcije može se prilagoditi kako bi se postigla različita raspodela senzorne blokade, kao što se preporučuje u standardnim vodičima. Doze do 3 mg/kg ropivakaina u koncentraciji od 3 mg/ml ispitivane su kod dece starije od 4 godine. Međutim, ove koncentracije su povezane s povećanom
incidencom motoričke blokade.
Preporučuje se frakcionirana primena izračunate doze lokalnog anestetika, bez obzira na način primene. Nema podataka o primeni ropivakaina kod prevremeno rođene dece.
Preosetljivost na aktivnu supstancu, pomoćne supstance ili druge lokalne anestetike iz grupe amida.
Opšte kontraindikacije za epiduralnu anesteziju moraju se uzeti u obzir, bez obzira na to koji se lokalni anestetik primenjuje.
Intravenska regionalna anestezija.
Opstetrička paracervikalna anestezija.
Hipovolemija.
Postupci regionalne anestezije se uvek moraju sprovoditi u adekvatno opremljenom prostoru i uz prisustvo stručnog osoblja. Potrebno je imati brz pristup opremi i lekovima za nadzor bolesnika i hitnu reanimaciju. Bolesnici koji primaju opsežne blokade moraju biti optimalnog zdravstvenog stanja i imati uvedenu intravensku liniju pre postupka blokade. Kliničar koji sprovodi blokadu mora preduzeti potrebne mere opreza da bi se izbeglo intravaskularno ubrizgavanje anestetika (videti deo „Doziranje i način primene“), biti odgovarajuće obučen i upoznat sa dijagnostikom i lečenjem neželjenih efekata, sistemske toksičnosti i drugih komplikacija (videti deo „Neželjena dejstva“ i „Predoziranje“), kao što je nenamerna subarahnoidalna injekcija koja može proizvesti jaku spinalnu blokadu s apnejom i hipotenzijom. Konvulzije se najčešće javljaju nakon blokade brahijalnog pleksusa i epiduralne blokade. Najverovatnije je to rezultat slučajne intravaskularne injekcije ili prebrze apsorpcije sa mesta primene injekcije.
Potreban je oprez kako bi se sprečila primena injekcije u području upale.
Kardiovaskularni sistem
Bolesnici koji primaju antiaritmike grupe III (npr. amiodaron) moraju biti pod strogim nadzorom i EKG kontrolom, zbog mogućih aditivnih efekata na srce.
Retko su prijavljeni slučajevi srčanog zastoja prilikom primene ropivakaina za epiduralnu anesteziju ili blokadu perifernih nerava, posebno nakon slučajne intravaskularne primene kod starijih bolesnika i kod bolesnika sa postojećom srčanom bolešću. U nekim slučajevima je bila otežana reanimacija. U slučaju srčanog
zastoja, može biti potrebna dugotrajna reanimacija kako bi se povećala mogućnost uspešnog ishoda.
Anestezija u predelu vrata i glave
Određene lokalne anestetičke procedure kao što su anestezija u predelu vrata i glave mogu biti povezane sa učestalijom pojavom ozbiljnih neželjenih reakcija uprokos tome što je reč o lokalnom anestetiku.
Blokada velikih perifernih nerava
Blokade velikih perifernih nerava mogu podrazumevati primenu visokih doza lokalnog anestetika u visoko vaskularizovanom području, često blizu velikih krvnih sudova gde postoji povećan rizik od intravaskularne injekcije i/ili brze sistemske apsorpcije, koja vodi visokim koncentracijama u plazmi.
Reakcije preosetljivosti
Potrebno je uzeti u obzir mogućnost ukrštene preosetljivosti s drugim lokalnim anesteticima iz grupe amida.
Hipovolemija
Kod bolesnika sa hipovolemijom bilo koje etiologije može se iznenada razviti teška hipotenzija tokom epiduralne anestezije, bez obzira na to koji se lokalni anestetik primenjuje.
Pacijenti lošeg opšteg stanja
Pacijenti lošeg opšteg stanja usled starosti ili nekog drugog kompromitujućeg faktora kao što je delimični ili kompletni zastoj srčane provodljivosti, uznapredovala bolest jetre ili ozbiljni renalni poremećaji zahtevaju posebnu pažnju, iako je regionalna anestezija često indikovana kod ovakvih pacijenata.
Pacijenti sa pogoršanjem renalne i hepatičke funkcije
Ropivakain se metaboliše u jetri pa se mora primenjivati s oprezom kod bolesnika sa teškom bolešću jetre. Ponovljene doze mogu se smanjiti zbog produžene eliminacije. Obično nema potrebe modifikovati dozu kod bolesnika sa oštećenjem funkcije bubrega kad se primenjuje jednokratno ili zbog kratkotrajnog lečenja. Acidoza i smanjena koncentracija proteina plazme, koja se često sreće kod bolesnika sa hroničnom insuficijencijom bubrega, može povećati rizik od sistemske toksičnosti.
Akutna porfirija
Lek Ropivacaine Molteni, rastvor za injekciju je moguće porfirinogen i pacijentima sa akutnom porfirijom treba biti propisan jedino u slučaju kada nema sigurnije alternative. Odgovarajuće mere opreza treba primeniti kod ugroženih pacijenata, u skladu sa standardnim udžbenicima i/ili uz konsultaciju sa lekarom-specijalistom iz te oblasti.
Pomoćne supstance sa poznatim dejstvom
Ovaj lek sadrži 3 mg natrijuma po jednom mililitru, što se mora uzeti u obzir kod pacijenata na kontrolisanoj natrijumskoj dijeti.
Produžena primena
Produžena primena ropivakaina mora se izbegavati kod bolesnika koji se istovremeno leče potentnim inhibitorima CYP1A2, poput fluvoksamina i enoksacina, videti deo „Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija“.
Ropivacaine Molteni 2 mg/ml rastvor za injekciju Pedijatrijski bolesnici
Posebna je opreznost potrebna kod novorođenčadi zbog nezrelosti metaboličkih puteva. Veće varijacije u
koncentraciji ropivakaina u plazmi novorođenčadi kakve su opažene u kliničkim ispitivanjima upozoravaju na povećan rizik od sistemske toksičnosti u ovoj starosnoj grupi bolesnika. Preporučene doze kod novorođenčadi zasnivaju se na ograničenim kliničkim podacima. Kada se ropivakain primenjuje kod novorođenčadi, potrebno je redovno nadzirati bolesnike zbog moguće sistemske toksičnosti (npr. znakovi toksičnosti za centralni nervni sistem, EKG, SpO2) i lokalne neurotoksičnosti (npr. produženi oporavak). Sa nadzorom treba nastaviti zbog spore eliminacije kod novorođenčadi.
Ropivakain se mora primenjivati oprezno kod bolesnika koji primaju druge lokalne anestetike ili lekove koji imaju sličnu strukturu amidskom tipu lokalnih anestetika, npr. određene antiaritmike poput lidokaina i meksiletina, obzirom da može nastati sistemska toksičnost zbog aditivnih efekata. Prilikom istovremene primene ropivakaina i opštih anestetika ili opioida može doći do međusobnog pojačanja (štetnih) efekata tih lekova. Nisu sprovedena posebna ispitivanja interakcija s ropivakainom i antiaritmičkim lekovima grupe III (npr. amiodaronom), ali savetuje se oprez (videti deo „Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka“).
Citohrom P450 (CYP) 1A2 učestvuje u stvaranju glavnog metabolita 3-hidroksi ropivakaina. In vivo je klirens ropivakaina iz plazme bio smanjen i do 77% tokom istovremene primene fluvoksamina, selektivnog i jakog inhibitora CYP1A2. Kad se tako potentni inhibitori CYP1A2, poput fluvoksamina i enoksacina, daju istovremeno tokom produžene primene ropivakaina, može nastupiti interakcija sa ropivakainom. Produžena primena ropivakaina mora se izbegavati kod bolesnika koji se istovremeno leče jakim CYP1A2 inhibitorima, videti deo „Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka“.
In vivo je klirens ropivakaina iz plazme bio smanjen za 15% kad se istovremeno primenjivao ketokonazol, selektivan i snažan inhibitor CYP3A4. Međutim, inhibicija tog izoenzima najverovatnije nema nikakvu kliničku važnost.
Ropivakain se in vitro ponaša kao kompetitivni inhibitor CYP2D6, ali čini se da pri klinički dosegnutim koncentracijama u plazmi nema inhibicijski efekat na taj izoenzim.
Trudnoća
Osim za epiduralnu primenu u opstetričke svrhe, nema odgovarajućih podataka o upotrebi ropivakaina kod trudnica. Eksperimentalna ispitivanja na životinjama nisu pokazala da postoje direktni ili indirektni efekti na trudnoću, embrionalni/fetalni razvoj, porođaj ili postnatalni razvoj (videti deo „Pretklinički podaci o bezbednosti leka“).
Dojenje
Nema dostupnih podataka o izlučivanju ropivakaina u majčino mleko.
Nisu sprovedena ispitivanja o uticaju na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.
Zavisno od doze, lokalni anestetici mogu blago uticati na mentalne funkcije i koordinaciju, čak i kad nema očiglednih toksičnih efekata na centralni nervni sistem, i privremeno narušiti motoričke sposobnosti i budnost.
Opšta
Profil neželjenih dejstava ropivakaina sličan je profilu lokalnih anestetika dugog delovanja iz grupe amida. Neželjena dejstva se moraju razlikovati od fizioloških posledica same blokade nerava, kao što je sniženje krvnog pritiska i bradikardija tokom spinalne/epiduralne blokade.
Tabela neželjenih dejstava
Učestalost neželjenih dejstava opisuje se prema sledećim smernicama: veoma česta (1/10); česta (1/100 do <1/10); povremena (1/1 000 do 1/100); retka (1/10 000 do 1/1 000); veoma retka (1/10 000); nije poznato (ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka).
Unutar svake grupe učestalosti, neželjena dejstva su prikazana u opadajućem nizu prema ozbiljnosti.
Veoma česta (>1/10) | Vaskularni poremećaji Gastrointestinalni poremećaji | Hipotenzijaª Mučnina |
Česta (>1/100) | Poremećaji nervnog sistema | Parestezija, vrtoglavica, |
glavobolja | ||
Kardiološki poremećaji | Bradikardija, tahikardija | |
Vaskularni poremećaji Gastrointestinalni poremećaji | Hipertenzija Povraćanjeb | |
Poremećaji na nivou bubrega i urinarnog sistema | Urinarna retencija | |
Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene | Povišena temperatura, rigor, | |
bol u leđima | ||
Povremena (>1/1.000) | Psihijatrijski poremećaji | Anksioznost |
Poremećaji nervnog sistema | Simptomi toksičnosti CNS-a | |
(«grand mal» konvulzije, |
epileptični napadi,
ošamućenost, perioralna parestezija, obamrlost jezika, hiperakuzija, tinitus, poremećaji vida, dizartrija, titranje mišića, tremor)*, hipoestezija.
Vaskularni poremećaji Sinkope
Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji Dispneja Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene Hipotermija
Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene Alergijske reakcije
(anafilaktičke reakcije, angioneurotski edem i urtikarija)
*Ovi simptomi obično nastaju zbog nenamerne intravaskularne injekcije, predoziranja ili prebrze apsorpcije, videti deo „Predoziranje“.
Hipotenzija je manje česta kod dece (>1/100).
Povraćanje je češće kod dece (>1/10).
Neuropatija i poremećaji funkcije kičmene moždine (npr. sindrom prednje spinalne arterije, arahnoiditis, cauda equina), koji u retkim slučajevima mogu imati trajne posledice, povezuju se sa regionalnom anestezijom nezavisno od vrste lokalnog anestetika.
Ako se epiduralna doza nenamerno primeni intratekalno, može nastupiti potpuna spinalna blokada.
Akutna sistemska toksičnost
Sistemske toksične reakcije prvenstveno zahvataju centralni nervni sistem (CNS) i kardiovaskularni sistem (KVS). Takve su reakcije prouzrokovane visokom koncentracijom lokalnog anestetika u krvi, koja može nastati zbog (slučajnog) intravaskularnog ubrizgavanja, predoziranja ili u nekom slučajevima, prebrze apsorpcije iz dobro prokrvljenih područja, videti takođe deo „Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka“. Reakcije centralnog nervnog sistema slične su za sve lokalne anestetike iz grupe amida, dok srčane reakcije više zavise od količine i vrste aktivne supstance.
Reakcije centralnog nervnog sistema slične su za sve lokalne anestetike iz grupe amida, dok srčane reakcije više zavise od količine i vrste aktivne supstance.
Neurotoksičnost
U slučaju toksičnosti za centralni nervni sistem, simptomi i znakovi se postupno javljaju i pogoršavaju. U početku se javljaju simptomi kao što su poremećaj vida ili sluha, perioralna utrnulost, vrtoglavica, ošamućenost, trnjenje i parestezija. Dizartrija, ukočenost i trzanje mišića su ozbiljniji znakovi i mogu prethoditi pojavi generalizovanih konvulzija. Ovi se znakovi ne smeju pomešati sa znakovima neurotičnog ponašanja. Mogu uslediti nesvestica i konvulzije tipa grand mal, koje mogu trajati od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Za vreme konvulzija naglo se razvijaju hipoksija i nagomilavanje CO2 zbog povećane mišićne aktivnosti i poremećaja disanja. U težim slučajevima može nastupiti i apneja.
Respiratorna i metabolička acidoza pojačavaju i produžuju toksične učinke lokalnih anestetika.
Oporavak sledi nakon preraspodele lokalnog anestetika iz centralnog nervnog sistema, njegove razgradnje i izlučivanja iz organizma. Oporavak može biti brz, osim u slučaju da su ubrizgane velike količine aktivne supstance.
Kardiovaskularna toksičnost
U težim situacijama nastupa kardiovaskularna toksičnost. Hipotenzija, bradikardija, aritmija, pa čak i srčani zastoj mogu nastupiti kao rezultat visokih sistemskih koncentracija lokalnih anestetika.
Kardiovaskularnim toksičnim efektima obično prethode znakovi toksičnih efekata na centralni nervni sistem,
osim u slučaju kad bolesnik prima opšti anestetik ili je pod uticajem jakih sedativa, poput benzodiazepina ili barbiturata.
Rani znakovi toksičnosti lokalnog anestetika teško se mogu primetiti kod dece jer ona nisu u mogućnosti da se verbalno izraze. Videti deo „Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka“.
Videti deo „Predoziranje“.
Slučajna intravaskularna injekcija lokalnih anestetika može neposredno prouzrokovati (u roku od nekoliko sekundi do par minuta) sistemske toksične reakcije. U slučaju predoziranja, maksimalna koncentracija u plazmi ne mora se obavezno postići tokom prvog ili drugog sata, jer zavisi od mesta davanja injekcije, pa pojava znakova toksičnosti može biti odložena. (Videti deo Akutna sistemska toksičnost, Neurotoksičnost i Kardiovaskularna toksičnost).
Lečenje
Ako se pojave znakovi akutne sistemske toksičnosti, davanje injekcije lokalnog anestetika se mora odmah prekinuti i CNS simptomi (konvulzije, depresija CNS-a) se moraju hitno lečiti antikonvulzivnim lekovima uz odgovarajuću ventilacionu/respiratornu podršku.
Ako je nastupila kardiovaskularna depresija (hipotenzija, bradikardija), intravenski se mora primeniti vazokonstriktor i/ili inotropni lek. Kod dece se doze prilagođavaju uzrastu i telesnoj masi deteta.
U slučaju cirkulatornog aresta, odmah se mora primeniti kardiopulmonarna reanimacija. Optimalna oksigenacija i ventilacija, cirkulacijska podrška, kao i lečenje acidoze, od vitalne su važnosti.
U slučaju srčanog zastoja, dugotrajna reanimacija može dovesti do uspešnog ishoda.
Ropivakain je lokalni anestetik dugog delovanja iz grupe amida s anestetičkim i analgetskim delovanjem. U visokim dozama ropivakain izaziva hiruršku anesteziju, dok pri nižim dozama dovodi do senzoričke blokade s ograničenom i neprogresivnom motoričkom blokadom.
Mehanizam delovanja je reverzibilno smanjenje propustljivosti membrane nervnog vlakna za jone natrijuma,
zbog čega se brzina depolarizacije smanjuje, a prag nadražljivosti povećava. Posledica toga je lokalna blokada nervnih impulsa.
Najizrazitija karakteristika ropivakaina je dugotrajno delovanje. Početak i trajanje lokalnog anestetičkog delovanja zavise od mesta primene i doze, ali ne i od prisutnosti vazokonstriktora (npr. adrenalina). Za detalje o početku i trajanju delovanja ropivakaina, videti Tablicu doziranja i Način primene.
Kliničko iskustvo pokazuje da ova aktivna supstanca ima dobru granicu sigurnosti kad se koristi na odgovarajući način u preporučenim dozama.
Ropivakain ima hiralni centar i dolazi u obliku čistog S-(-)-enantiomera. Visoko je rastvorljiv u lipidima. Svi metaboliti ropivakaina imaju lokalno anestetičko delovanje, ali puno slabije i kratkotrajnije od ropivakaina. Koncentracije ropivakaina u plazmi zavise od doze, načina primene i prokrvljenosti mesta u koje se daje injekcija. Ropivakain ima linearnu kinetiku pa je maksimalna koncentracija (Cmax) ropivakaina proporcionalna dozi.
Ropivakain se potpuno apsorbuje iz epiduralnog prostora prema bifazičnom obrascu. Kod odraslih poluvreme eliminacije prve faze iznosi 14 minuta, a druge 4 sata. Faktor koji ograničava brzinu eliminacije ropivakaina je njegova spora apsorpcija, što objašnjava zašto je poluvreme eliminacije duže nakon epiduralne nego nakon intravenske primene.
Ukupni klirens ropivakaina iz plazme prosečno iznosi 440 ml/min, a bubrežni klirens 1 ml/min. Volumen raspodele pri ravnotežnoj koncentraciji iznosi 47 litara, a krajnje poluvreme eliminacije nakon intravenske primene 1,8 sati. Srednja vrednost eliminacije ropivakaina u jetri iznosi oko 0,4. Ropivakain se uglavnom veže za α1-kiseli glikoprotein u plazmi, dok 6% ostaje nevezano.
Kolebanja u koncentraciji nevezanog, tj. farmakološki aktivnog, ropivakaina puno su manja nego kolebanja
ukupne koncentracije u plazmi.
Budući da ropivakain ima umerenu do nisku vrednost eliminacije u jetri, brzina eliminacije trebala bi zavisiti od koncentracije slobodnog ropivakaina u plazmi. Postoperativmo povećanje vrednosti α1-kiselog glikoproteina (AAG) smanjuje vrednost koncentracije slobodnog ropivakaina zbog njegovog povećanog vezivanja za proteine, pa će se smanjiti ukupni klirens i tako povećati ukupna koncentracija u plazmi, što su pokazala i ispitivanja kod pedijatrijskih i odraslih bolesnika. Klirens slobodnog ropivakaina ostaje nepromenjen. Upravo je koncentracija slobodnog ropivakaina u plazmi povezana sa sistemskim farmakodinamičkim delovanjem i toksičnim efektima. Ropivakain lako prolazi placentu, pa se ravnotežna koncentracija slobodnog ropivakaina brzo postiže. Budući da je stepen vezanja ropivakaina za proteine plazme kod fetusa manji nego kod majke, njegova je ukupna koncentracija u plazmi fetusa manja nego u plazmi majke. Ropivakain se ekstenzivno metaboliše, uglavnom aromatičnom hidroksilacijom. Ukupno 86% doze izluči se u urinu nakon intravenske primene od čega se samo 1% odnosi na neizmenjenu aktivnu supstancu. Glavni metabolit je 3-hidroksi-ropivakain, kojeg se oko 37% izluči u urin, uglavnom u konjugovanom obliku. Na izlučivanje 4-hidroksi-ropivakaina, N-dealkiliranog i 4- hidroksi dealkiliranog metabolita u urinu otpada 1-3%. Konjugovani i nekonjugovani 3-hidroksi-ropivakain prisutan je u plazmi u jedva merljivim koncentracijama.
Slični primeri metabolita pronađeni su kod dece starije od jedne godine. Nema dokaza racemizacije ropivakaina in vivo.
Ropivacaine Molteni 2 mg/ml rastvor za injekciju
Farmakokinetika ropivakaina opisana je u farmakokinetičkoj populacijskoj (PK) analizi objedinjenih podataka za 192 deteta uzrasta od 0 do 12 godina. Klirens slobodnog ropivakaina i 2',6'-pipekoloksilidida (PPX) i volumen raspodele slobodnog ropivakaina zavise od telesne mase i uzrasta bolesnika, dok nakon sazrevanja funkcije jetre zavise uglavnom od telesne mase. Obzirom da se maturacija klirensa slobodnog ropivakaina završava do treće godine života, PPX-a do kraja prve godine života, a volumena raspodele slobodnog ropivakaina do druge godine života. Volumen raspodele slobodnog PPX zavisi samo od telesne mase. PPX ima duže poluvreme eliminacije i niži klirens.
Klirens slobodnog ropivakaina (Clu) u starosnim grupama iznad 6 meseci postiže vrednosti koje se nalaze u rasponu vrednosti klirensa kod odraslih. Klirens ukupnog ropivakaina (CL) prikazan je u donjoj tabeli. Postoperativno povećanje α1-kiselog glikoproteina (AAG) ne utiče na te vrednosti.
Starosna grupa | TT a | Clu b | Vu c | CL d | t1/2 e | t1/2 ppx f |
kg | (l/h/kg) | (l/kg) | (l/h/kg) | (h) | (h) | |
Novorođenčad | 3,27 | 2,40 | 21,86 | 0,096 | 6,3 | 43,3 |
1 mesec | 4,29 | 3,60 | 25,94 | 0,143 | 5,0 | 25,7 |
6 meseci | 7,85 | 8,03 | 41,71 | 0,320 | 3,6 | 14,5 |
1 godina | 10,15 | 11,32 | 52,60 | 0,451 | 3,2 | 13,6 |
4 godine | 16,69 | 15,91 | 65,24 | 0,633 | 2,8 | 15,1 |
10 godina | 32,19 | 13,94 | 65,57 | 0,555 | 3,3 | 17,8 |
Srednja telesna masa za odgovarajući uzrast iz baze podataka Svetske zdravstvene organizacije
Klirens slobodnog ropivakaina
Volumen raspodele slobodnog ropivakaina d Klirens ukupnog ropivakaina
Krajnje poluvreme eliminacije ropivakaina
Krajnje poluvreme eliminacije PPX-a
Simulirana prosečna maksimalna koncentracija slobodnog ropivakaina u plazmi (Cumax) nakon jednokratne kaudalne blokade znala je biti veća kod novorođenčadi, dok se vrednost vremena Cumax (tmax) smanjivala sa povećanjem starosti. Videti takođe deo „Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka“.
Starosna grupa | Doza | Cumax a | tmax b | Cumax c |
(mg/kg) | (mg/l) | (h) | (mg/l) | |
0-1 mesec | 2,00 | 0,0582 | 2,00 | 0,05-0,08 (n=5) |
1-6 meseci | 2,00 | 0,0375 | 1,50 | 0,02-0,09 (n=18) |
6-12 meseci | 2,00 | 0,0283 | 1,00 | 0,01-0,05 (n=9) |
1-10 godina | 2,00 | 0,0221 | 0,50 | 0,01-0,05 (n=60) |
Maksimalna koncentracija slobodnog ropivakaina u plazmi
Vreme do maksimalne koncentracije slobodnog ropivakaina u plazmi
Opažena i prema dozi normalizovana maksimalna koncentracija slobodnog ropivakaina u plazmi
Kod ispitanika uzrasta od 6 meseci klirens slobodnog ropivakaina postigao je 34%, a slobodnog PPX 71% vrednosti klirensa kod starije dece i odraslih. Sistemska izloženost veća je kod novorođenčadi, kao i kod odojčadi uzrasta između 1 i 6 meseci, nego kod starije dece, što je povezano sa nezrelošću njihovih funkcija
jetre. Ovaj problem je delimično kompenzovan time što se za decu starosti ispod 6 meseci preporučene 50% niže
doze.
Simulacije sa zbirom koncentracija slobodnog ropivakaina i PPX-a u plazmi na temelju farmakokinetičkih (PK) parametara i njihove varijacije u populacijskoj analizi ukazuju da se za jednokratnu kaudalnu blokadu preporučena doza mora povećati 2,7 puta za najmlađe grupe, a 7,4 puta za starosne grupe od 1 do 10 godina života, da bi gornja granica 90%-tnog raspona pouzdanosti dostigla prag sistemske toksičnosti.
Na osnovu konvencionalnih farmakoloških ispitivanja sigurnosti primene, toksičnosti pojedinačne i ponovljene doze, toksičnih uticaja na reprodukciju, mutagenog potencijala i lokalne toksičnosti, nema utvrđenih rizika za ljude osim onih koji se mogu očekivati na osnovu farmakodinamskog dejstva visokih doza ropivakaina (npr. CNS poremećaji, uključujući konvulzije i kardiotoksičnost ).
Ispitivanja sprovedena s alkalnim rastvorima pokazala su da ropivakain ima slabu rastvorljivost pri pH>6.0 , zbog čega može doći do precipitacije.
Rastvor za injekciju ne sadrži konzervanse i namenjen je za jednokratnu upotrebu. Neiskorišćeni deo rastvora mora se baciti.
Lek se pre primene mora vizuelno pregledati: mogu se koristiti samo bistri rastvori bez mehaničkog onečišćenja.
Bočica se ne sme autoklavirati: ako spoljašnja strana mora biti sterilna, može se upotrebiti bočica iz neotvorenog omota.
Polipropilenske ampule oblikovane su tako da odgovaraju priključku tipa Luer Lock i špricevima sa Luer
nastavkom.
Neupotrebljeni lek ili otpadni materijal treba uništiti u skladu sa važećim propisima.